El aislamiento de Candida spp. en el líquido ascítico (LA) de pacientes cirróticos es una situación infrecuente en la práctica clínica. Los factores que principalmente se han relacionado con una mayor predisposición a la peritonitis fúngica primaria (PFP) son la exposición a antibióticos de amplio espectro junto con la inmunosupresión, que es una situación característica de estos pacientes. Aportamos 7 episodios de aislamiento de Candida spp. en ascitis de pacientes cirróticos detectados en nuestro centro en los últimos 15años.
The isolation of Candida spp. in ascites of cirrhotic patients is an uncommon situation in clinical practice. Factors that have been associated with increased susceptibility to primary fungal peritonitis are exposure to broad-spectrum antibiotics and immunosuppression, a typical situation of these patients. We report seven episodes of Candida spp. isolation in ascites of cirrhotic patients detected in our hospital during the past 15years.
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una de las complicaciones más graves de los pacientes cirróticos. Su diagnóstico y su tratamiento están protocolizados con aparición de frecuentes recidivas y una supervivencia de aproximadamente un 20-30% a los 2años1. Producida fundamentalmente por bacilos gramnegativos de origen entérico, su patogenia se explica fundamentalmente por translocación desde la luz intestinal y posterior bacteriemia con afectación de líquido ascítico (LA). En cambio, el aislamiento de Candida spp. en el LA de forma espontánea o peritonitis fúngica primaria (PFP) es muy infrecuente a pesar de ser, entre otros, comensal habitual del tracto digestivo.
Entre los factores de riesgo para el aislamiento de Candida spp. en el LA están fundamentalmente la exposición a antibióticos de amplio espectro, la cirugía previa, la diálisis y otros factores de inmunosupresión, sean primarios o adquiridos, como la propia enfermedad hepática avanzada2. Son muy escasas las series descritas, así como las recomendaciones referentes a los criterios diagnósticos e implicaciones terapéuticas que su hallazgo comporta. Por ello, y por la alta morbimortalidad asociada, aportamos las características clínico-evolutivas de una serie amplia de pacientes con cirrosis en los que hemos aislado Candida spp. en el líquido peritoneal.
MétodosSe identificaron los pacientes cirróticos en los que se aislaron LA positivo para Candida spp. entre enero de 1999 y junio 2014 (15años) de la Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell (Barcelona). Se excluyeron los pacientes con peritonitis secundaria, diálisis peritoneal, pancreatitis, presencia de absceso o pseudoquiste pancreático, disrupción espontánea o quirúrgica del tracto intestinal o vaginal y peritonitis tuberculosa o neoplásica. Se recogieron datos epidemiológicos, demográficos, antecedentes patológicos, grado de insuficiencia hepática, antibioterapia previa, datos clínicos y analíticos en relación al aislamiento de Candida spp. en LA, así como el tratamiento y la evolución de los pacientes. Los cultivos de LA se realizaron en frascos de hemocultivo (Bact/ALERT® SA Culture media) a 35°C durante 5-7días. En todos se realizó fungigrama (Sensititre Yeast One® Westlake, EE.UU.).
ResultadosDel total de 183 cultivos positivos para Candida spp., solo 7 casos se dieron en pacientes con cirrosis hepática (3,82% del total). Un paciente tuvo 2 episodios separados en el tiempo, por lo que consideramos 7 episodios en 6 pacientes. Todos eran varones, entre 51 y 83años (edad media 62) y con un estadio ChildC. Dos cirrosis eran secundarias al VHC y 4 por etilismo. En la tabla 1 se recogen las características demográficas, epidemiológicas, microbiológicas, clínicas, datos de LA y de la evolución de los pacientes, así como el tratamiento recibido.
Características relevantes de los pacientes con peritonitis fúngica espontánea
| Caso | Género/edad | Etiología cirrosis | Estadio Child | Antibioticoterapia previa (último mes) | Clínica | Bioquímica LA, Leu/mm3 PMN (%) | Cultivo LA | Hemocultivo | Coprocultivo | Tratamiento | Pronóstico |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | H/53 | Alcohólica | Child C | Ceftriaxona/Ampicilina Piperacilina-Tazobactam/Teicoplamina | Fiebre | 10 | C. albicans | Negativo | Negativo | Fluconazol | Muerte 10 días (FMO) |
| 2 | H/62 | Alcohólica | Child C | Ceftriaxona/Teicoplamina Piperacilina-tazobactam/Linezolid | Dolor abdominal | 540 (PMN 90%) | C. albicansE. faecium | Negativo | Negativo | Fluconazol | Muerte 10 días (sepsis) |
| 3a | H/63 | VHC | Child C | Norfloxacino Rifaximina | Fiebre | 7.300 (PMN 83%) | C. glabrata | C. glabrata | Negativo | Caspofungina | - |
| 3b | Child C | Norfloxacino | Ascitis grado 2-3 | 70 | C. glabrata | C. glabrata | C. glabrata | Caspofungina y anfotericina oral | Muerte 1año (pancreatitis aguda) | ||
| 4 | H/83 | VHC | Child C | Ceftriaxona | Ascitis grado 2-3 | 220 | C. albicans E. gallinarum | Negativo | Negativo | - | Muerte 1 año (oclusión intestinal) |
| 5 | H/79 | VHC | Child C | Piperacilina-Tazobactam | Fiebre | 210 | C. albicans | C. albicans | C. albicans | Caspofungina | Muerte 3 días (FMO) |
| 6 | H/54 | Alcohólica | Child C | Norfloxacino | Dolor abdominal | 7.640 (PMN 80%) | C. albicans | Negativo | C. albicans | Fluconazol | Muerte 6 meses (SHR) |
C.: Candida; E.: Enterococcus; FMO: fallo multiorgánico; SHR: síndrome hepatorrenal.
Candida albicans se aisló en 5/7 (71,4%) y Candida glabrata se aisló en 2/7 (28,6%). En 2 pacientes se aislaron 2 microorganismos: C.albicans y Enterococcus faecium en uno, y C. albicans y Enterococcus gallinarum en otro, sin que se hallaran en ninguno de ellos datos clínicos ni por TAC abdominal de peritonitis secundaria. Dos pacientes tuvieron hemocultivos positivos para Candida spp.; en 3 casos (3b, 5 y 6) se aisló Candida spp. en el coprocultivo de forma reiterada muy abundante, y uno de ellos, el caso 5, además presentó crecimiento del mismo tipo de hongo también en el cultivo del catéter central. Respecto a las comorbilidades asociadas, 3 eran diabéticos evolucionados, uno recibía nutrición parenteral y en 2 existía un consumo excesivo de alcohol activo.
Todos los pacientes habían recibido antibioticoterapia de amplio espectro entre 9 y 24días antes del aislamiento de Candida spp. en el LA. En el caso 3 se aisló C.glabrata en 2 episodios distintos separados en 6semanas (3a y 3b). En el primer episodio recibía norfloxacino y rifaximina por episodios de PBE y encefalopatía hepática recurrente. Inicialmente ingresó con fiebre, dolor abdominal e insuficiencia renal moderada. Se aisló C.glabratra (resistente a fluconazol) en el hemocultivo y en el cultivo del LA. Se trató con caspofungina, con mejoría clínica y negatividad de los cultivos de LA posteriores en la primera semana de tratamiento. El tratamiento se mantuvo durante 2semanas. A las 6semanas se volvió a aislar C.glabratra solo en LA, por lo que se reinició tratamiento con la misma cobertura. El ecocardiograma y la TC abdominal descartaron un reservorio infeccioso. Se aisló reiteradamente y de forma muy abundante C.glabrata en el coprocultivo, por lo que se suspendió la profilaxis antibiótica que recibía y se realizó tratamiento antifúngico sistémico con anfotericinaB oral con negativización de los cultivos de LA. Se consideró que se trataba de una recidiva del episodio previo, sin poder descartar, de forma definitiva, una infección persistente pese a la existencia de varios cultivos de LA negativos entre los 2 episodios.
Todos los episodios excepto uno (caso 4) recibieron tratamiento antifúngico. La mortalidad al año fue del 100% de los pacientes, y 3 de ellos fallecieron en los 10 primeros días desde el diagnóstico.
DiscusiónLa prevalencia real de la infección por Candida spp. en LA es desconocida y probablemente infraestimada. Su hallazgo genera dudas acerca de su valor clínico y la necesidad o no de iniciar tratamiento específico.
La colonización por especies de Candida aumenta durante un ingreso hospitalario desde un 5-15% hasta un 50-80% en función de los factores de riesgo, como cirugía mayor, nutrición parenteral, diálisis, estancia en unidades de críticos y especialmente la toma de antibióticos de amplio espectro2-4, muy habitual en el cirrótico avanzado con frecuentes reingresos e infecciones asociadas.
También la descontaminación intestinal selectiva con antibióticos orales para disminuir la PBE5 o la encefalopatía hepática6 ayudan a producir cambios importantes en la microbiología intestinal con la selección de microorganismos resistentes7 o el sobrecrecimiento de Candida spp.8, lo que, unido a los defectos inmunitarios del cirrótico avanzado, favorece la translocación y el paso al LA. Estos datos son similares a los expuestos en la serie de Hwang et al.9, en la que la etiología de las PFP respecto a las PBE es predominantemente de origen nosocomial (>72h de ingreso) y con presencia de un mayor Child-Pugh (ambos p<0,01). De hecho, en nuestra serie todos los pacientes tenían un estadio muy avanzado de la enfermedad: ChildC. A pesar de ello, los aislamientos de Candida spp. en LA son muy escasos, posiblemente debido a una mayor dificultad para la translocación de Candida spp. a nivel intestinal por su mayor tamaño respecto a la familia Enterobacteriaceae.
Ni la clínica ni la bioquímica del LA permiten a priori diferenciar una PFP de una PBE, dado que en la infección por Candida spp. también existe en general un predominio de polimorfonucleares (PMN). Aunque Choi et al.10 cifran en >310PMN el cut-off, para distinguir entre fungascitis o PFP, a falta de más estudios, se tiende a aplicar los criterios utilizados para la PBE. En nuestra serie, 3/6 pacientes presentaron cultivo positivo para Candida spp. con menos de 250PMN/mm3 en el recuento celular de LA.
La mortalidad de los pacientes con Candida spp. en LA es muy alta. En nuestros casos, y a pesar del tratamiento antifúngico, esta fue del 50% a los 10días y del 100% al año. Cifras similares se describen en la serie de Choi et al., en que, sin tratamiento, reportan una mortalidad durante el ingreso del 27,3% en el grupo de pacientes asintomáticos con Candida spp. en LA vs un 50% en aquellos con PFP (con datos clínicos orientativos como la fiebre y el dolor abdominal). Al año la mortalidad fue del 54,4 y del 100%, dependiendo de si existía clínica o no, respectivamente. Hwang describió una mortalidad al mes del 73,3%.
Aunque en algunos de los casos existe resolución clínica sin tratamiento específico, el aislamiento en LA de Candida spp. revela un pronóstico desfavorable a muy corto plazo, independientemente de la mayor o menor presencia de PMN y de la clínica concomitante, por lo que, en nuestra experiencia, dada la falta de criterios definidos hasta ahora para valorar el significado clínico real, creemos desaconsejado no iniciar una cobertura empírica inicial con antifúngicos.
Deberemos pensar en la etiología candidiásica ante un paciente con cirrosis avanzada, con un LA de predominio neutrofílico con cultivo negativo en medios ordinarios y presencia de factores de riesgo descritos, así como una evolución tórpida a pesar de tratamiento antibiótico estándar. Pese a estas circunstancias, no se aconseja iniciar tratamiento específico a no ser que existan cultivos positivos.
Tras los casos descritos por Choi et al. y Hwang et al., esta es la tercera serie más amplia reportada y se describe el cuarto caso de peritonitis fúngica espontánea por C.glabrata.
FinanciaciónNo ha existido financiación para el desarrollo de este estudio.
Conflicto de interesesLos autores no declaran conflicto de intereses.
A todos los miembros del equipo de hepatología. Dra. Mercedes Vergara, Dra. Meritxell Casas, Dra. Mireia Miquel y Dra. Montserrat Gil.
