Introducción
En los últimos 25 años los enterococos han pasado de ser considerados agentes comensales de escasa patogenicidad a convertirse en la segunda o tercera etiología más frecuente de infección nosocomial1-4. Enterococcus faecalis es la especie responsable de la mayoría de la infecciones causadas por enterococos, seguido a mucha distancia por Enterococcus faecium2,4,5. La incidencia anual aproximada de bacteriemia por enterococo es de uno o dos episodios por cada 1.000 pacientes hospitalizados6,7. En general, la bacteriemia enterocócica ocurre en pacientes con hospitalización prolongada, enfermedades de base graves, sometidos a manipulación instrumental y con presión antibiótica previa importante. Dicha infección se observa fundamentalmente en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) y en servicios quirúrgicos como urología y cirugía digestiva7-9. Por otra parte, a la natural resistencia intrínseca de los enterococos a los antimicrobianos, se ha añadido una sorprendente capacidad para adquirir resistencia de diverso origen frente a aminoglicósidos y glucopéptidos9-11.
Por estas razones hemos creído oportuno realizar un análisis de las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de las bacteriemias por Enterococcus en nuestro medio, así como evaluar los factores pronósticos de esta infección.
Métodos
El Hospital de Basurto es un hospital terciario con aproximadamente 700 camas, de referencia para toda la población de Bilbao. A partir de los registros microbiológicos se han documentado todos los pacientes con aislamiento de Enterococcus en el hemocultivo y se ha realizado un estudio retrospectivo durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1994 y el 30 de abril de 2006, mediante revisión de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de bacteriemia por enterococo e ingresados en los diferentes servicios médicos y quirúrgicos del hospital. En nuestro centro no se realizan trasplantes de órganos sólidos ni de médula ósea. Se recogieron los datos epidemiológicos, la puerta de entrada de la infección, los factores desencadenantes de bacteriemia, las características microbiológicas, la comorbilidad, las manifestaciones clínicas, las complicaciones y la mortalidad que presentaron los pacientes. Los datos epidemiológicos incluyeron sexo, edad, adquisición comunitaria o nosocomial y estancia en UCI y los microbiológicos la etiología monomicrobiana o polimicrobiana y la sensibilidad in vitro frente a penicilina, ampicilina, gentamicina y vancomicina.
Se definió la bacteriemia como el aislamiento de Enterococcus en dos o más frascos de hemocultivos o en un único frasco si existía una fuente de infección con cultivo positivo y/o una localización clínicamente evidente de infección. Se definió como bacteriemia clínicamente significativa cuando se acompañó de manifestaciones clínicas durante un período mayor de 8 h. La bacteriemia polimicrobiana fue definida como aquella en la que se aisló uno o más microorganismos en el mismo hemocultivo que el enterococo. La bacteriemia nosocomial se definió como aquella que no estaba presente en el momento del ingreso hospitalario y que fue adquirida después de 48 h de estancia en el hospital.
Para establecer la fuente de infección se emplearon criterios clínicos y microbiológicos. Los criterios clínicos fueron los síntomas y signos que indicaban la localización como fuente probable, incluso aunque no se hubieran recogido muestras microbiológicas de las mismas. El criterio microbiológico fue el aislamiento del mismo germen en cualquier localización anatómica dentro de las 48 h del episodio de bacteriemia. Se realizó el diagnóstico de pielonefritis aguda cuando creció en el urocultivo el mismo organismo que en la sangre y de uropatía obstructiva cuando se observó dilatación de la vía urinaria mediante una técnica de imagen. La bacteriemia por catéter se diagnosticó por signos locales de infección y/o por cultivo de la punta del catéter y para el diagnóstico de endocarditis infecciosa se emplearon los criterios de Duke. El diagnóstico de foco intraabdominal se apoyó en datos clínicos, bioquímicos, endoscópicos y de radiodiagnóstico. La neumonía se definió como la aparición de un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax, en ausencia de otro foco infeccioso. Los diagnósticos de infección de piel, partes blandas o herida quirúrgica se basaron en criterios clínicos y microbiológicos. En los casos en los que no se encontró una fuente de infección se consideró la bacteriemia primaria.
En la evolución clínica se registraron la curación, la aparición de complicaciones, la recurrencia y la mortalidad. Se definió la recurrencia como la aparición de un nuevo episodio de bacteriemia por Enterococcus clínicamente significativo en el mismo paciente una vez resuelto el primero.
En el estudio estadístico descriptivo, las variables continuas se expresan con la media ± desviación estándar, y las cualitativas con el porcentaje. La comparación entre proporciones se ha realizado con la prueba de chi cuadrado y el test exacto de Fischer, seleccionándose un grado de significación clínica de 0,05.
Resultados
Durante el período de estudio se registraron 182 episodios de bacteriemia clínicamente significativa por enterococo en 178 pacientes. Se trataba de 111 hombres y 67 mujeres con edades comprendidas entre los 3 días y los 96 años (media 63,5 ± 21,7 años). El 73% era mayor de 55 años (tabla 1). El 68,7% de las infecciones fueron de origen nosocomial (32% de las cuales ocurrieron en una UCI), lo que representó el 5,2% de las bacteriemias intrahospitalarias durante ese período. El Enterococcus constituyó el quinto patógeno más frecuente de bacteriemia nosocomial, tras los estafilococos coagulasa-negativos (18,9%), Escherichia coli (17,6%), Staphylococcus aureus (16,2%) y Pseudomonas aeruginosa (5,6%).
Las localizaciones de la infección fueron las siguientes: urinaria, 29,1%; cardiovascular, 25,2% (bacteriemia por catéter 19,2%, endocarditis 6%); intraabdominal, 21,4% (colangitis 13,7%, enfermedad del colon, 5,4%); bacteriemia primaria 12,6%; intratorácica, 4,9%; piel y partes blandas, 4,3%; endometritis, 1,1%, y herida quirúrgica, 1,1% (tabla 2). Entre las bacteriemias de origen vascular se incluyeron 8 pacientes (4,3%) usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP). La endocarditis se estableció sobre válvula nativa en 9 casos y sólo en 2 casos sobre válvula protésica. La válvula afectada con mayor frecuencia fue la aórtica, en 8 casos, seguida de la mitral, en 2 y de la tricúspide, en 1 caso. Tres de los pacientes con endocarditis eran UDVP. Dentro de las bacteriemias primarias, se registraron 7 casos de sepsis neonatal (3,8%), que representaron el 70% de los casos pediátricos. Se produjeron 7 casos de neumonía, todos ellos en pacientes mayores de 70 años; 3 de los casos fueron secundarios a una aspiración endobronquial en pacientes con demencia. Los dos casos de endometritis fueron secundarios a un parto y a un aborto inducido, respectivamente.
En el 30,2% de los casos fue posible identificar el mecanismo desencadenante de bacteriemia. La manipulación del tracto urinario fue el factor desencadenante en el 41,5% de las sepsis de origen urinario (22 de 53 episodios) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica fue el desencadenante de bacteriemia en el 16% de los episodios de colangitis (4 de 25) (tabla 2). El 84,8% de los pacientes presentaron comorbilidad asociada, y las principales enfermedades fueron las siguientes: neoplasias (33,1%), cirugía reciente (17,9%), cardiopatía (15,7%), diabetes mellitus (12,9%) y demencia (8,4%) (tabla 1).
El E. faecalis fue el responsable del 69,7% de los casos, E. faecium del 21,9% y otras especies de enterococo del 8,2% (8 casos de Enterococcus spp., 3 de E. casseliflavus, 2 de E. avium y 2 de E. durans). El 20,3% (37 casos) de las bacteriemias eran polimicrobianas, predominando la asociación con bacilos gramnegativos (22 casos), seguida a mucha distancia por estafilococos coagulasa-negativos (7 casos), Candida (5 casos), Bacteroides fragilis (3 casos), otros estreptococos (3 casos) y Staphylococcus aureus (2 casos). Se encontraron un 23% de cepas con resistencia a antibióticos: 14,2% a ampicilina, 8,2% a gentamicina, 2,7% a ampicilina y gentamicina y 0,5% a vancomicina. E. faecium presentó un 57,5% de resistencias a ampicilina y un 12,5% a gentamicina y E. faecalis un 6,2% a gentamicina. No se encontraron cepas de E. faecalis resistentes a ampicilina o vancomicina (tabla 3).
En 4 pacientes (2,2%) se evidenciaron recurrencias posteriormente; el primero se trataba de un varón de 54 años con un carcinoma vesical y sepsis urinaria por Enterococcus spp., que presentó una recurrencia de la infección al cabo de 4 semanas que le condujo a la muerte. El segundo caso correspondió a un paciente de 39 años UDVP activo, con recurrencia de la bacteriemia por E. faecalis 2 meses después de finalizado el tratamiento antibiótico. El tercero era un varón de 55 años con una endocarditis aórtica por E. faecalis, que sufrió una recurrencia al cabo de 5 semanas, y precisó sustitución valvular. El cuarto caso se trató de un paciente de 38 años con sida y leucoencefalopatía multifocal progresiva con una bacteriemia por catéter por E. faecium resistente a ampicilina y gentamicina que falleció tras presentar una recurrencia de la infeccción a los de 3 meses.
De los 178 pacientes estudiados, 56 (31,4%) fallecieron durante el ingreso hospitalario. Se analizaron los factores pronósticos de mortalidad global, y las únicas variables indicativas de un peor pronóstico vital con diferencias estadísticamente significativas fueron la existencia de comorbilidad y la bacteriemia polimicrobiana. Con respecto a la edad, la tasa de mortalidad más elevada se registró en la población pediátrica (40%). No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los diferentes grupos de edad de la población adulta. Se observó una tasa de mortalidad más alta en los pacientes con bacteriemia por E. faecium y por enterococos con resistencia antimicrobiana, pero con diferencias estadísticamente no significativas. También se observó una mayor tasa de mortalidad en los pacientes con infección nosocomial, con ingreso en UCI y con bacteriemia primaria, pero el análisis estadístico tampoco mostró diferencias significativas (tabla 4).
Discusión
Los enterococos son miembros de la flora del tracto gastrointestinal y vaginal normal y pueden ser aislados de la bilis de pacientes con enfermedad hepatobiliar, lo que explica que las manifestaciones clínicas se produzcan generalmente en esas localizaciones8,12. Nuestros resultados son similares a los comunicados en otras series5,8,12-14, con un predominio de la infección urinaria y cardiovascular, pero con mayor incidencia que en éstas de la infección intraabdominal, especialmente la colangitis aguda. En la presente serie el foco de origen más frecuente es el urinario, a diferencia de la mayor parte de los estudios previamente publicados, en los que predomina la bacteriemia primaria o el origen cardiovascular5,9,12,13. Dentro de las bacteriemias de origen urinario destaca la existencia de 11 pacientes con uropatía obstructiva, lo que representó el 21% de todos los casos de sepsis urinaria. Los 11 casos de endocarditis fueron de adquisición extrahospitalaria; a pesar del gran número de pacientes de bacteriemia por catéter de origen nosocomial, ninguno de ellos se complicó con endocarditis. Esta observación concuerda con estudios previos en los que se describe una baja incidencia de endocarditis nosocomial3,5,8,15. Clásicamente, la endocarditis enterocócica es una enfermedad de pacientes ancianos, sobre todo de varones con patología del tracto urinario3. Solamente 2 de los 11 pacientes cumplían estas condiciones y además se registraron 3 casos en pacientes jóvenes (menores de 40 años) con antecedentes de UDVP. Nuestro estudio refleja también el incremento del papel del enterococo en las infecciones pediátricas, especialmente en las intrahospitalarias, aunque la incidencia en nuestro hospital (5,6%) es menor que el comunicado en otras series5,12. Tradicionalmente, los enterococos se han considerado una causa poco frecuente de infección del tracto respiratorio, sin embargo se han comunicado casos en pacientes ancianos y en los ingresados en una UCI5,12. Todos los pacientes de nuestra serie eran mayores de 70 años; 3 de los casos de neumonía fueron secundarios a una aspiración endobronquial en pacientes con una demencia muy evolucionada.
Los resultados del presente estudio indican que la bacteriemia por enterococo representa un importante problema hospitalario, principalmente en la UCI, más frecuente en ancianos con enfermedades de base graves y sometidos a procedimientos invasivos o a tratamiento quirúrgico. Al igual que lo comunicado en estudios previos8,12-14, encontramos que el 68% de las infecciones fueron de origen nosocomial (32% de las cuales ocurrieron en una UCI); el Enterococcus fue el quinto patógeno más frecuente de bacteriemia intrahospitalaria en nuestro centro. La tercera parte de los 178 pacientes sufrían enfermedades malignas, el 22% habían sido sometidos a manipulación instrumental, principalmente sobre el tracto urinario o digestivo, y afectó especialmente a pacientes mayores de 55 años, datos similares a los comunicados en otras series5,8,12,15.
Históricamente, el E. faecium es el responsable del 5-15% de la infecciones enterocócicas2,3,8; sin embargo, en nuestra serie alcanzó el 22%, porcentaje similar al comunicado en otros estudios5,16. Este aumento de la incidencia de bacteriemias por E. faecium es especialmente preocupante, ya que se trata de una especie con una mayor capacidad de adquirir resistencia adquirida a algunos antibióticos como la penicilina y la ampicilina5,10,17. La infección por E. faecium afectó principalmente a pacientes con enfermedades subyacentes graves, de la misma forma que lo descrito por otros autores16. En nuestro estudio, el E. faecium presentó un 57,5% de resistencias a ampicilina y un 12,5% a gentamicina, mientras que no se encontraron cepas de E. faecalis resistentes a ampicilina. Este porcentaje tan elevado de resistencia a ampicilina del E. faecium es muy similar al encontrado en una serie muy reciente de nuestro país17. A pesar de las descripciones que se han sucedido en los últimos 10 años de resistencia progresiva a glucopéptidos5,10,18, todos nuestros aislamientos de E. faecalis han sido sensibles a vancomicina y únicamente hemos encontrado un caso de E. faecium resistente a vancomicina.
La bacteriemia por enterococo se asocia a una elevada mortalidad, que oscila entre el 21% y el 46% en las series publicadas previamente, incluyendo las realizadas en España5-8,12-14,19,20. Sin embargo, es difícil conocer con exactitud cuándo la mortalidad de estos casos se debe propiamente a la bacteriemia enterocócica o a la enfermedad de base de los pacientes. La mortalidad global de nuestra serie fue del 31,4%, similar a la descrita por otros autores13,16,20. Esta mortalidad tan alta se debe, probablemente, a las graves enfermedades de base que presentaban los pacientes pero dado el carácter retrospectivo del estudio, no hemos podido reconocer en la mayoría de los pacientes si la causa de muerte fue la infección enterocócica o la patología subyacente. Hemos podido comprobar muy pocos casos de recurrencia de la infección (2,2%) y sólo uno de ellos se debió al desarrollo de una endocarditis.
Al analizar los factores pronósticos de mortalidad, se encontraron diferencias indicativas de un peor pronóstico vital en relación con la existencia de patología subyacente y con la bacteriemia polimicrobiana, de la misma forma que lo comunicado en otros estudios6-8,16. Asimismo, se han descrito como factores de mal pronóstico la infección por E. faecium7,16 y la resistencia antimicrobiana5,16. En nuestra serie, también se observó una tasa de mortalidad más alta en los pacientes con bacteriemia por E. faecium y por enterococos con resistencia a ampicilina o gentamicina, pero las diferencias no alcanzaron valor estadístico. Otros factores de mal pronóstico señalados en otras series, como son la adquisición nosocomial o la estancia en UCI6,8,12,16,19, a pesar de tener en nuestro estudio una mayor tasa de mortalidad, tampoco mostraron diferencias significativas.
Las principales limitaciones de este trabajo se deben a su carácter de estudio retrospectivo, por lo que la recogida de datos de los pacientes no es uniforme. Así, en muchos pacientes no se ha podido determinar con exactitud la causa de la muerte ni recoger el tratamiento antimicrobiano previo y sólo se ha registrado la mortalidad durante el ingreso en nuestro hospital, sin poder conocer la mortalidad en pacientes trasladados a otros centros. Por otra parte, al tratarse de un hospital que no realiza trasplantes, la prevalencia de bacteriemia enterocócica podría ser inferior a la que existe en hospitales con programa de trasplantes.
Correspondencia: Dr. P. Martínez-Odriozola.
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Basurto.
Avda. de Montevideo, 18. 48013 Bilbao. España.
Correo electrónico: pmodrioz@hbas.osakidetza.net
Manuscrito recibido el 28-7-2006; aceptado el 2-1-2007.
