El artesunato intravenoso se recomienda actualmente como fármaco de elección en casos de malaria grave, con una disminución de mortalidad del 23% en niños comparado con quinina. Aunque muestra un perfil de seguridad aceptable comparado con otros fármacos, se ha descrito la posibilidad de anemia hemolítica asociada a su uso1–3.
Se describen tres casos de pacientes pediátricos tratados con derivados de artemisininas por malaria grave importada que desarrollaron anemia hemolítica con posterioridad. Los tres pacientes habían nacido en España, sin antecedentes personales de malaria previa.
Dos hermanas de 6 y 4 años fueron diagnosticadas en nuestro centro de malaria grave por Plasmodium falciparum (P. falciparum), con parasitemia del 5% y 15% respectivamente. Destacaba el antecedente de una estancia reciente en Senegal sin profilaxis antimalárica. Recibieron tratamiento con artesunato intravenoso (2,4mg/kg/dosis, cada 12 horas las dos primeras dosis, y cada 24 horas con posterioridad), con un número acumulado de 5 dosis la hermana mayor y 4 dosis en la menor, seguidos de piperaquina-artenimol durante 3 días. Ambas quedaron afebriles y con desaparición de la parasitemia en las primeras 48 horas. En controles analíticos, se objetivaron parámetros compatibles con anemia hemolítica a los 10 días del inicio del tratamiento: descenso de hemoglobina hasta 7,4mg/dl (en control de 5 días previos, hemoglobina 9g/dL) en la hermana mayor y 6,3mg/dl (en control de 5 días previos, hemoglobina 8,8g/dL) en la menor, incremento de LDH hasta 751 U/L (control previo 674 U/L) y 1831U/L (control previo 738 U/L) respectivamente, niveles de haptoglobina indetectables y test de Coombs negativo en los dos casos. Ante la sospecha de anemia hemolítica secundaria a artemisininas, y una vez descartadas hemoglobinopatías, se inició tratamiento con prednisolona a 1mg/kg/día durante 3 días con buena evolución clínico-analítica aunque una de las pacientes, hermana menor, precisó trasfusión de concentrado de hematíes por hemoglobina de 6,3g/dL.
Niño de 6 años trasladado a nuestro centro con el diagnóstico de malaria por P falciparum y Plasmodium vivax ante necesidad de cuidados intensivos (parasitemia 25%). Destacaba el antecedente de una estancia prolongada reciente en Gambia, sin profilaxis antimalárica. En su centro de origen fue tratado proguanil/atovacuona, con mala respuesta clínica y analítica a las 24 horas de ingreso. En UCI se trató con cefotaxima y artesunato intravenoso (2,4mg/kg dosis, 0,12 y 24 horas) seguidos de piperaquina-artenimol 3 días con respuesta favorable. A los 8 días de evolución se detectaron datos de hemólisis: se detecta hemoglobina de 7,5g/dL (descenso de 2g/dL respecto a control previo, 9,9g/dL), hiperbilirrubinemia de 2,08mg/dL (control previo 1,5mg/dL), elevación LDH hasta 1831 UI/L (control previo 354 UI/L), niveles indetectables de haptoglobina y test de Coombs positivo), con estudio de hemoglobinopatías dentro la normalidad. Ante sospecha de anemia hemolítica secundaria a artemisininas se inició prednisolona a 1mg/kg/día durante 3 días con favorable evolución clínica y analítica.
Los derivados de la artemisinina se han convertido en la primera opción para el tratamiento de la malaria grave. Sus efectos secundarios más frecuentes son leves, aunque también se ha descrito anemia hemolítica secundaria a su uso, con una incidencia estimada entre un 7-21% de los casos tratados con artesunato intravenoso, en especial en los pacientes con un mayor grado de parasitemia4, aunque también se han descritos casos de hemólisis asociada al tratamiento con artemisininas orales5. Suele aparecer entre la primera y cuarta semana del inicio de su administración, y es un proceso diferenciado de la fiebre hemoglobinúrica asociada al tratamiento con quinina, que suele aparecer más precozmente6. Se desconoce la causa final de la hemólisis, aunque se consideran varias hipótesis. Una de ellas es la eliminación a nivel esplénico de los hematíes previamente infectados, con cuerpos de inclusión, por el fenómeno de «pitting»7,8. También se considera un mecanismo inmunitario, ya que en algunos pacientes se ha objetivado un test de Coombs positivo9, como el tercer caso expuesto, y respuesta favorable a corticoides, aunque no está claramente establecido el papel de esta terapia10. También se plantean otras vías, como la toxicidad directa de un metabolito del artesunato, la dihidroartemisina. Se considera además que existen factores que favorecen una mayor predisposición individual, como las hemoglobinopatías (drepanocitosis o déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) o por variabilidad interindividual en las rutas metabólicas del fármaco.
La anemia hemolítica es una potencial complicación asociada al tratamiento con artesunato intravenoso en pacientes pediátricos, por lo que se debe vigilar su aparición durante las semanas siguientes a su administración, especialmente en pacientes con parasitemias altas.
