Sr. Editor: La infección de aneurismas y prótesis vasculares por Coxiella burnetii es una forma crónica de fiebre Q poco habitual1 y que se diagnostica infrecuentemente. Presentamos un caso de aneurisma de aorta abdominal infectado por C. burnetii.
Varón de 65 años con hipertensión e insuficiencia renal crónica, que presentaba fiebre de 4 meses, astenia, anorexia, pérdida de 5 kg, lumbalgia intermitente y elevación discreta de transaminasas. Negaba estancia en medio rural y contacto con animales. En el momento del ingreso, la exploración física era normal. En las exploraciones complementarias destacaban: hemoglobina 11,2 g/dl, velocidad de sedimentación globular (VSG) 34 mm, creatinina 4,4 mg/dl, GOT 158, GPT 118 U/l (FAL y GGT normales); cultivos de sangre, orina y heces negativos; serología positiva a C. burnetii ELISA IgG, y HBsAg (con reacción en cadena de la polimerasa [PCR] VHB negativa), y un aneurisma de aorta abdominal de 4,8 cm en la tomografía computarizada (TC) abdominal. En la biopsia hepática se observaron granulomas sin caseosis ni estructura anular. El rastreo con galio fue negativo. Inmunofluorescencia indirecta (IFI) para C. burnetii fase I: IgG 1/3200, IgM ≥ 1/200 e IgA 1/100; fase II: IgG 1/3.200, IgM < 25 e IgA < 25. Se inició tratamiento con doxicilina (100 mg/ 12 h) y levofloxacino (500 mg/24 h), hasta quedar el paciente afebril. Al mes, la doxiciclina se sustituyó por rifampicina (900 mg/día) debido a fotosensibilidad y, 2 meses después, reapareció la lumbalgia, con carácter inflamatorio. Una nueva TC mostró un aumento de diámetro del aneurisma (5,8 cm) con halo inflamatorio (Figura 1). La resonancia magnética (RM) lumbar descartó espondilitis. Se realizó resección del aneurisma e interposición de injerto aorto-bifemoral de Dacron con impregnación de plata. En la biopsia del aneurisma se detectó ADN de C. burnetii por PCR; no se realizó PCR en sangre. En la actualidad y tras 2 años de seguimiento, el paciente continúa asintomático y con el mismo tratamiento, sin evidenciarse alteraciones en las anastomosis quirúrgicas.
Figura 1. TC abdominal que muestra una sección transversal del aneurisma de aorta infrarrenal, con halo inflamatorio en su pared (flecha).
La infección de aneurismas y prótesis vasculares por C. burnetii es una manifestación de infección crónica menos frecuente que la endocarditis (inferior al 10% en la serie de Raoult1). Esta forma clínica, poco conocida, se sospecha y diagnostica raramente; en la actualidad, sólo hay publicados alrededor de 30 casos. Tras realizar una búsqueda en la base de datos de Pub-Med-Medline, hasta junio de 2007, hemos encontrado 16 casos de infección confirmada de aneurisma, fundamentalmente de aorta abdominalbb0010, bb0015, bb0020, bb0025, bb0030, bb0035, bb0040. Buena parte se han diagnosticado al buscar sistemáticamente C. burnetii en las piezas quirúrgicas de aneurismas8, por lo que posiblemente esta infección sea más prevalente de lo que se reconoce.
El dolor lumbar es una de las manifestaciones más frecuentesbb0020, bb0035, bb0045 y, en ocasiones, se ha relacionado con osteomielitis vertebral adyacente al aneurisma infectadobb0035, bb0050. En nuestro caso, el dolor, considerado inicialmente irrelevante por los antecedentes personales y la normalidad de la gammagrafía con galio, la TC y la RM, que descartaban osteomielitis vertebral, podría atribuirse, en parte, a la reacción inflamatoria del aneurisma demostrada en la segunda TC, aunque sólo encontramos descrito un caso de aneurisma inflamatorio3. Esta hipótesis es apoyada por la desaparición del dolor con la resección del aneurisma. Por otro lado, el pequeño tamaño del aneurisma hace poco probable que el dolor fuera de tipo mecánico.
El diagnóstico de infección vascular por C. burnetii es difícil desde el punto de vista clínico por lo inespecífico de las manifestaciones. La TC puede ser de utilidad: la aparición del "halo inflamatorio" en la pared del aneurisma y el aumento de su diámetro deben hacer sospechar una infección del mismo, como ocurrió en este caso. La gammagrafía con galio fue negativa para el diagnóstico precoz de la infección del aneurisma, aunque quizá podría haber sido más útil una con leucocitos marcados10. La confirmación de la infección vascular por C. burnetii debe hacerse mediante amplificación de ADNbb0035, bb0040, bb0050, bb0060, ya que la histología no muestra los granulomas característicos6. Para la resolución de la infección de aneurismas vasculares por C. burnetii es necesaria la combinación de la antibioterapia prolongada con la resección quirúrgicabb0020, bb0035, como se ha observado en este paciente. La colocación de un injerto in situ de Dacron impregnado en plata, más duradero, en vez de uno criopreservado o un by-pass extraanatómico, que es la opción más habitual en caso de infección, fue debida a la edad del paciente y a que la infección no estaba causada por bacterias piógenas habituales, sino por un patógeno intracelular con un comportamiento infectivo distinto (curso muy lento y poca agresividad), como puede comprobarse en la forma de evolución de la endocarditis por este microorganismo12.
