Niño de 5 meses de edad, previamente sano y vacunado según el calendario oficial (incluye la vacuna antineumocócica 23-valente), que ingresa en la unidad de cuidados intensivos pediátricos por un cuadro de sepsis y crisis convulsivas generalizadas. Se realiza una punción lumbar que muestra un líquido compatible con meningitis bacteriana (1.200 leucocitos, 80% neutrófilos, glucosa 2mg/dl y proteínas 2g/dl) y se observan diplococos Gram positivos en la tinción de Gram. Se inicia tratamiento antibiótico con cefotaxima (300mg/kg/día) y vancomicina (60mg/kg/día). Se aísla en sangre y en líquido cefalorraquídeo Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina (MIC 0,008μg/ml) y cefotaxima (MIC 0,012μg/ml), que fue identificado posteriormente como serotipo 15C, no incluido en la vacuna.
A las 24h del inicio del tratamiento el niño estaba afebril, con mejoría del estado general y del nivel de conciencia, y se suspende la vancomicina. El tercer día empeora y reaparecen las crisis, se realiza una TC craneal que muestra aumento del tamaño ventricular y efusiones frontales, por lo que se coloca un drenaje ventricular externo, que se recambia 3 días más tarde por obstrucción. El niño mejora lentamente pero el duodécimo día de ingreso presenta un empeoramiento brusco con disminución del nivel de conciencia, movimientos anormales, cambios pupilares y del ritmo cardiaco y aumento del débito sanguinolento por el drenaje ventricular.
Se realiza una nueva TC craneal que muestra hemorragia ventricular y subaracnoidea. Ante la sospecha de rotura de un aneurisma se realiza una angio-resonancia y una arteriografía. Estas pruebas confirman el diagnóstico de hemorragia por rotura de aneurisma micótico de la arteria basilar y múltiples estenosis de la mayoría de las arterias cerebrales estudiadas (fig. 1). El paciente no es candidato a cirugía y no es posible embolizar el aneurisma por ausencia de circulación colateral, por lo que se retira el soporte vital y el paciente fallece.
El término aneurisma «micótico» fue acuñado por Osler en 1885 con la descripción de un aneurisma con forma de champiñón en el contexto de una endocarditis subaguda1. Aunque algunos autores utilizan el término «micótico» para describir aneurismas infectados independientemente de su etiología, la mayoría limitan el uso de este término a los aneurismas que se forman cuando material procedente de un foco a distancia causa infección de la pared vascular, y consecuentemente dilatación2.
El mecanismo patogénico incluye émbolos sépticos que ocluyen los vasa vasorum, infección por contigüidad de otros focos de infección, infección hematógena de la íntima del vaso o daño de la pared arterial en relación con cirugías o dispositivos vasculares3.
La hemorragia subaracnoidea secundaria a la rotura de aneurismas es la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea en niños. Sin embargo, en una reciente revisión de Garg et al., de un total de 62 niños con aneurismas intracraneales, solo 2 de ellos eran de origen micótico4. Son extraordinarios los casos publicados de aneurismas micóticos en menores de un año. En niños, la mayoría de aneurismas micóticos ocurren en el contexto de endocarditis, malformaciones vasculares subyacentes, enfermedades del tejido conectivo o de causa yatrogénica, como en neonatos con catéteres umbilicales5.
Streptococcus pneumoniae era una causa frecuente de infección de aneurismas en la era preantibiótica, disminuyendo mucho con la aparición de la penicilina, aunque puede ser una causa emergente de aneurismas infectados6,7. En una revisión de la literatura hemos encontrado 23 casos publicados de aneurismas (micóticos o infectados) causados por Streptococcus pneumoniae, todos ellos localizados en la aorta y en adultos. Solo hay un caso de una mujer de 65 años que ingresa por una meningitis neumocócica y una semana más tarde fallece por rotura de un aneurisma micótico8.
Hay un caso publicado de un aneurisma micótico y hemorragia subaracnoidea tras una meningitis tuberculosa en un niño con infección congénita por citomegalovirus en la que los vasos de la base del cráneo rodeados de exudado inflamatorio, desarrollan lesiones infiltrativas. El proceso granulomatoso en el espacio subaracnoideo debilita y destruye la arteria cerebral media produciendo una dilatación aneurismática de la misma9.
Este es el primer caso de aneurisma micótico intracraneal pneumocócico descrito en la literatura en niños.
El factor más importante a considerar en el tratamiento es la rotura del aneurisma10. Los aneurismas íntegros pueden manejarse solo con tratamiento antibiótico, mientras que los aneurismas rotos deben manejarse con antibióticos y cirugía. Las técnicas endovasculares pueden ser útiles en pacientes con aneurismas infectados rotos para contener la rotura hasta que sea posible el tratamiento quirúrgico.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
