Listeria monocytogenes es un patógeno poco frecuente, que afecta fundamentalmente a neonatos, embarazadas y pacientes inmunodeprimidos. En adultos sanos la infección más frecuente es la gastroenteritis, y en inmunodeprimidos la afectación del sistema nervioso central. La infección cardiovascular por Listeria monocytogenes es poco frecuente y usualmente produce endocarditis1. A continuación se presenta un caso de un aneurisma aórtico micótico por Listeria monocytogenes.
Paciente varón de 76 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y cardiopatía isquémica, que acude a urgencias por malestar general de 2 meses de evolución, hiporexia, dolor lumbar y pérdida de 7kg de peso en las 2 últimas semanas. El paciente no presenta fiebre, en la exploración general no se encuentran hallazgos significativos, y en la exploración vascular presenta pulsos distales en ambas extremidades inferiores. La analítica es normal, exceptuando la cifra de glucemia de 460mg/dl. La radiografía de tórax y abdomen son normales. Tras normalización de la glucemia es dado de alta y se cita de forma preferente en consultas de medicina interna con el diagnóstico de síndrome constitucional a estudio.
Desde consultas de medicina interna se solicita tomografía axial computarizada (TAC), en la que se visualiza un aneurisma sacular de la aorta infrarrenal. Se ingresa en el servicio de cirugía vascular, donde se completa estudio mediante angio-TAC, que confirma la presencia de seudoaneurisma aórtico en cara anterolateral izquierda, a 8mm por debajo de las arterias renales.
Se realiza intervención quirúrgica, con resección y colocación de una prótesis recta (Silver Graft 20mm). Los hemocultivos cursados sin fiebre de forma seriada (6 y 3 días antes de la cirugía) fueron negativos, y un estudio ecocardiográfico transtorácico no detectó vegetaciones en válvulas. Durante la intervención se tomó muestra de tejido arterial que se remitió a microbiología. El cultivo en agar-sangre y en agar-chocolate mostró crecimiento de colonias grisáceas con beta-hemólisis, y que son identificadas mediante espectrometría de masas MALDI-TOF Bruker® como Listeria monocytogenes, con un score 2.2. Por parte del servicio de infecciosos se inicia tratamiento intravenoso con ampicilina 2g/4h y gentamicina 240mg/24h. Tras 2 semanas de tratamiento se suspende gentamicina, siguiendo tratamiento intravenoso una semana más con ampicilina. Posteriormente se realiza terapia secuencial a amoxicilina oral 1g/8h y es dado de alta, continuando tratamiento en domicilio 3 semanas más. La evolución ha sido satisfactoria, manteniéndose asintomático al año de ser intervenido.
Los aneurismas aórticos micóticos representan solamente el 1-3% de los aneurismas aórticos, y pueden ocurrir en una aorta previamente normal, aunque la presencia de un aneurisma previo se ha referido como un factor predisponente para el desarrollo de esta entidad2. Salmonella spp, Streptococcus spp y Staphylococcusspp spp son los microorganismos más frecuentemente implicados3. Los aneurismas infecciosos por Listeria monocytogenes son muy poco frecuentes4. Este bacilo Gram-positivo es transmitido habitualmente a través de los alimentos. En individuos sanos produce cuadros autolimitados de gastroenteritis, ya que la ruta primaria de infección es por ingesta de alimentos contaminados5. Con menor frecuencia y fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos o de edad avanzada puede producir cuadros graves como sepsis, infecciones del sistema nervioso central y endocarditis6. Sin embargo, también se han comunicado casos en pacientes inmunocompetentes, y en el caso que presentamos el único déficit inmune era la diabetes mellitus.
El diagnóstico se realiza mediante TAC con contraste, y el aislamiento de Listeria monocytogenes en hemocultivos o en biopsia del material arterial4. Los hemocultivos son negativos en más del 50% los casos, mientras que en la biopsia se aísla en más de un 75% de los pacientes7. En nuestro caso solo se aisló Listeria monocytogenes en el cultivo del material enviado durante la cirugía, siendo los hemocultivos negativos.
La mejor opción terapéutica es la combinación del tratamiento quirúrgico (habitualmente exéresis del segmento de aorta infectada y colocación de prótesis o injerto aórtico) y una antibioterapia prolongada4. La ampicilina continúa siendo el tratamiento de elección, aunque trimetoprima-sulfametoxazol, eritromicina, vancomicina o rifampicina son otras opciones adecuadas. La duración del tratamiento no está completamente establecida, se recomienda mantener el antibiótico al menos 6 semanas, ya que se han descrito recurrencias hasta en el 15% de los pacientes5. En nuestro paciente, la evolución es favorable a los 12 meses de haber sido intervenido y recibir tratamiento intravenoso con ampicilina y gentamicina y, posteriormente, amoxicilina oral hasta completar 6 semanas de tratamiento.
Finalmente, aunque es cierto que la opción terapéutica más utilizada es la exéresis con sustitución por prótesis o homoinjerto aórtico, existe abundante literatura al respecto, especialmente procedente del sudeste asiático (la mayoría de los casos por Salmonella spp) en la que, en casos de pacientes añosos, con importante comorbilidad o afectación suprarrenal puede utilizarse una prótesis endovascular. Ello rompe el «axioma» tradicional de no colocar material protésico sobre un terreno infectado8,9.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
