Sr. Editor: Además de Mycobacterium tuberculosis, muchas otras especies de micobacterias no tuberculosas o atípicas son causa de infección humana. Su importancia se ha incrementado coincidiendo con la aparición del sida1. Mycobacterium kansasii es, tras el complejo Mycobacterium avium, la especie de micobacteria atípica que con más frecuencia produce enfermedad en estos pacientes2. Aunque las micobacterias atípicas principalmente causan enfermedad pulmonar, también se describen casos de infección diseminada, que pueden afectar a cualquier órgano3. Presentamos un caso de monoartritis séptica de rodilla producido por M. kansasii en una paciente con sida.
Mujer de 35 años, VIH positiva con criterios clínicos de sida y psoriasis, no controlada e incumplidora del tratamiento, acude a consulta por fiebre de 38 °C y dolor moderado en la rodilla izquierda, de 3-4 semanas de evolución. En la exploración se observó caquexia y signos inflamatorios en la rodilla izquierda, sin más hallazgos de interés. El estudio radiológico de la rodilla, así como de tórax, no mostró alteraciones patológicas. En el hemograma destacó una leucocitosis de 9.000/μl con neutrofilia. La bioquímica sanguínea, el estudio de coagulación y el sedimento urinario fueron normales. El líquido articular obtenido por artrocentesis reveló un recuento celular de 5.600 leucocitos/μl, con un 60% de polimorfonucleares, glucosa 26,0 mg/dl, proteínas 6,4 g/dl y LDH 4.597 mUI/ml. El recuento de linfocitos CD4 fue de 156/μl y la carga viral de 130.000 copias/ml. Los hemocultivos y el estudio bacteriológico de orina y líquido articular fueron negativos. La tinción de Ziehl-Neelsen y el cultivo micológico en el líquido articular fueron negativos, pero en el cultivo micobacteriológico y tras 2 semanas de incubación, se observó crecimiento en el medio de Löwenstein-Jensen de una micobacteria fotocromógena, identificándose como M. kansasii mediante hibridación de ADN con sondas genéticas (GEN PROBE®, BioMérieux, France). En el estudio de sensibilidad por el método de las proporciones de Canetti (Biomedics®, España), el microorganismo se mostró resistente a isoniazida, estreptomicina y PAS (a concentraciones de 1, 10 y 1 μg/ml, respectivamente). Se comenzó tratamiento oral, que finalizó un año más tarde, con rifabutina (150 mg/día), etambutol (25 mg/kg/día durante los primeros 2 meses y 15 mg/ kg/día hasta completar el año) y claritromicina (500 mg/12 h), ajustando las dosis de rifabutina al tratamiento antirretroviral con indinavir, estavudina y lamivudina, que se instauró al conocer que la paciente era incumplidora de su tratamiento de base. Debido a la interacción rifabutina/indinavir también se ajustó la dosis de este último (1.200 mg/8 h). La cirugía se desestimó por el mal estado general de la enferma. A la semana de iniciarse el tratamiento antimicrobiano se observó una buena evolución del cuadro y se negativizaron los cultivos. Controles posteriores en consultas externas al mes, 6 y 12 meses demostraron la curación de la artritis.
Mycobacterium kansasii es un microorganismo ubicuo, que se encuentra en el suelo, agua, alimentos y productos de procedencia animal. Desde estas fuentes puede colonizar diferentes superficies corporales, e incluso, en determinadas condiciones, producir enfermedad. Su frecuencia en infecciones humanas ha aumentado notablemente en todo el mundo. En general, los aislamientos de M. kansasii en muestras no respiratorias, deben valorarse como indicativos de infección diseminada. Las artritis y las infecciones musculoesqueléticas son extremadamente raras, habiéndose descrito, hasta la fecha, sólo 46 casos en la literatura especializada, 15 de ellos VIH positivos4-9. Los pacientes con artritis por M. kansasii son en su mayor parte inmunodeprimidos o con enfermedad de base, como diabetes, neoplasias y enfermedades reumatológicas. En la actualidad y desde hace 10 años, como ocurre en el caso que presentamos, M. kansasii afecta principalmente a pacientes VIH positivos con recuentos de CD4+ por debajo de 200 cél./ml3. La proporción de varones afectados es el doble que la de mujeres, proporción que se mantiene constante tanto si consideramos los pacientes con enfermedad de base o sin ella4. El cuadro clínico de la artritis se caracteriza por un curso indolente, subagudo, afebril o con fiebre baja, que contribuye a retrasar el diagnóstico. La localización en la muñeca es la más frecuente (38%), seguida de la rodilla (19%)4. En el caso que describimos, llama la atención la pobre respuesta inflamatoria del líquido articular, aunque existen otros casos publicados donde se recoge este hallazgo8. Aunque no existen datos concluyentes, se ha observado, en siete de los casos de artritis por M. kansasii descritos, una asociación de esta patología con la dermopatía psoriásica en enfermos con sida4. El tratamiento de elección inicial debe incluir siempre rifampicina. La resistencia a isoniazida, como la que presentaba nuestra paciente, es inhabitual, aunque está descrita10.
El caso que presentamos sugiere que ante un cuadro de monoartritis indolente, de curso subagudo, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, debería descartarse la etiología micobacteriana, ya que el no hacerlo retrasa el diagnóstico y el inicio de un tratamiento adecuado.
