Sr. Editor: La hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) afecta a unos 170 millones de personas en el mundo, de los cuales aproximadamente 10 millones están coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1, en los que parece existir una progresión más rápida a cirrosis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular2.
Diferentes estudios han presentado datos controvertidos sobre la remisión espontánea de la infección crónica por VHC, con tasas que oscilan entre el 3,7 y el 16,4%3-5.
Describimos el caso de una paciente coinfectada por VHC y VIH con diagnóstico histológico de hepatitis crónica, en la que se ha observado una remisión espontánea de la infección por virus C.
Se trata de una mujer de 32 años con antecedentes de infección por VIH (contagio por vía sexual) y VHC diagnosticada en diciembre de 1996 en la detección del embarazo, sin poder precisar el momento del contagio. Desde el momento del diagnóstico ha llevado tratamiento para el VIH con zidovudina 300 mg cada 12 h por vía oral y didanosina 250 mg cada 24 h por vía oral, manteniendo hasta la actualidad viremias del VIH indetectables y niveles de linfocitos CD4 > 500/μl. Se detectó ARN del VHC (genotipo 3a) repetidamente y niveles elevados de transaminasas durante los siguientes 5 años (tabla 1). En 1999 la biopsia hepática evidenció hepatitis crónica con un grado de actividad histológica leve-moderada (Knodell: 1 + 1 + 3) y estadio de fibrosis 1. Sin tratamiento específico, en el año 2001 se observó la negativización de la viremia y normalización de transaminasas (tabla 1), situación que persiste hasta la actualidad.
La infección por VHC presenta una marcada tendencia a la cronicidad, progresión a cirrosis y hepatocarcinoma. En los pacientes coinfectados con VIH se incrementa la velocidad de progresión de la fibrosis hepática y de las complicaciones derivadas de la misma2.
Hasta en un 20% de los pacientes que contraen hepatitis C aguda se puede observar un aclaramiento espontáneo de la viremia (en el caso del paciente coinfectado sólo un 5%)1. Sin embargo, la tasa de resolución espontánea en pacientes con hepatitis crónica no está bien definida, ya que los resultados hasta ahora han sido muy variables (3,7-16,4%)4,5, debido a la heterogeneidad de las muestras, las distintas sensibilidades de las técnicas utilizadas o a la diferente metodología usada para establecer el criterio de curación. En los coinfectados existen menos datos, un reciente estudio muestra tasas de aclaramiento espontáneo del 8%3.
En este grupo pacientes coinfectados por VIH existe una mayor velocidad de progresión de la hepatopatía y fibrosis avanzada, que algunos autores asocian con mayor frecuencia al genotipo 36. Se ha observado que el tratamiento del VIH con inhibidores de la proteasa (IP) se relaciona con una progresión más lenta de la hepatopatía, ya sea por mejorar la inmunidad del paciente o por un hipotético efecto anti-VHC de estos fármacos7,8, habiéndose especulado con la posibilidad de que el tratamiento antirretroviral (TAR) pudiera modificar la historia natural de la hepatopatía disminuyendo la fibrosis.
La eliminación espontánea de la viremia del VHC se ha asociado a modificaciones en el sistema inmunitario, ya sea por la eficacia del TAR o la eliminación de un tratamiento inmunosupresor previo9, por lo que la inmunidad celular específica frente al VHC parece tener un papel básico, sin que estén claros los mecanismos que pudieran explicarla.
Nuestra paciente presentaba una lesión crónica hepática demostrada por histología y constancia de viremia por VHC durante al menos 4 años consecutivos. Aunque no existe el dato de recuperación histológica, la ausencia de viremia detectable y la normalización de transaminasas hasta la actualidad sugieren una remisión espontánea de la hepatopatía, a pesar de la coinfección por el VIH y de tratarse de un genotipo 3, con mayor tendencia a la fibrosis6. Desconocemos qué papel pueden haber tenido factores individuales de la propia paciente (entre ellos el sexo femenino y la edad), la mejoría de la inmunidad o el propio TAR, a pesar de no contener IP, en la remisión de la infección.
El presente caso nos permite reflexionar sobre la posibilidad de remisiones espontáneas de la infección crónica por VHC en pacientes coinfectados por el VIH.
Por otra parte, el estudio de estas situaciones podría aportar información para un mejor conocimiento de los mecanismos patogénicos de la enfermedad y de nuevas opciones más eficaces de tratamiento.
