Sr. Editor: Actualmente se observa una tendencia a la disminución en el número de autopsias de adultos1. Nos planteamos los siguientes objetivos: estudiar las características de los pacientes VIH(+) remitidos para estudio post-mortem, determinar el valor del mismo en estos pacientes y analizar el perfil de paciente VIH(+) en el que la autopsia ofrece mayor rentabilidad diagnóstica.
Se han revisado 35 autopsias totales (cerebro, tórax y abdomen) consecutivas realizadas a pacientes VIH(+) procedentes de diversos servicios del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla) en el período 1999-2005 (16,43% de todos los fallecidos con diagnóstico de infección por VIH en el período de estudio). El protocolo de recogida de datos incluía edad, sexo, días de ingreso hasta el fallecimiento, estadio de la enfermedad, grado de certeza diagnóstica clínica, sospecha clínica pre-mortem (CIE-10), diagnóstico post-mortem y grado de concordancia entre ellos según la graduación utilizada por Shojania et al1 modificada: grado I si la autopsia aporta datos no sospechados de relevancia clínica mayor; grado II, si muestra hallazgos de relevancia menor, y grado III si la autopsia confirma las sospechas diagnósticas clínicas. Para el análisis estadístico hemos utilizado frecuencias absolutas y relativas con su intervalo de confianza (IC) del 95% (variables cualitativas) y media ± desviación estándar. Las comparaciones entre dos variables cualitativas se realizaron mediante test de chi cuadrado o el test exacto de Fisher cuando fue necesario. Para comparar las variables cuantitativas en función de una variable de agrupación hemos usado la t de Student o ANOVA (según fue necesario).
Se trataba de 31 varones y 4 mujeres. Las mujeres eran significativamente más jóvenes, con una media de edad de 32,0 ± 2,5 años, que los varones con una edad media de 40,4 ± 10,3 años (p < 0,05). El 8,6% de los pacientes se encontraba en un estadio A, el 8,6% en un estadio B y el 82,9%, en un estadio C. En el 31,4% de los casos la sospecha diagnóstica era dudosa, en el 48,6%, probable y en el 20% de certeza. En 2 casos no existía diagnóstico claro pre-mortem (5,7%; IC 95%: 0,7-9,2). El diagnóstico de sospecha era enfermedad infecciosa en 15 casos (42,9%; IC 95%: 26,3-60,6), del aparato respiratorio en 7 casos (20%; IC 95%: 8,4-36,9), tumoral en 5 casos (IC 95%: 4,8-30,3), cardiovascular en 3 casos (8,6%; IC 95%: 1,8- 23,1) y en los tres restantes se sospechaba enfermedad hematológica, endocrina y del aparato digestivo. En el 34,3% (IC 95%: 19,1-52,2) de los casos se observó un grado I de concordancia, en el 20% (IC 95%: 8,4-36,9) un grado II y en el 45,7% (IC 95%: 28,8-63,4) un grado III, sin diferencias por edad o sexo.
La relación entre la sospecha diagnóstica clínica y el diagnóstico post-mortem según el grado de concordancia se expresa en la tabla 1. El porcentaje de pacientes con grados de concordancia I, II y III, en aquéllos en los que existía una sospecha clínica pre-mortem de certeza fue del 0, 14,3 y 85,7%, respectivamente. En los pacientes con diagnóstico clínico probable fue del 23,5, 35,3 y 41,2%, respectivamente. En los pacientes con diagnóstico clínico dudoso fue del 72,7, 9,1 y 18,2%, respectivamente. Existe un incremento del tiempo medio de estancia (en días) según el grado de concordancia (grado I: 11,2 ± 14,6; grado II: 21,7 ± 19,3; grado III: 27,4 ± 29,8; p = 0,2).
Existe una tendencia a la disminución en el número de autopsias1 a pesar de que se reconoce su contribución al desarrollo del conocimiento de las enfermedades, la formación continuada y el control de la calidad de la asistencia prestada en los hospitales2. En los pacientes VIH(+), la introducción de las nuevas terapias está condicionando un cambio en las tasas y las causas de mortalidad3-5 que hace especialmente interesante el análisis del valor del estudio post-mortem en estos pacientes.
La autopsia clínica de los pacientes con VIH presenta una gran rentabilidad diagnóstica. Hemos encontrado un grado I de concordancia superior al observado en población general (24-34%)1,2 y similar a otras publicadas referidas a pacientes con sida6, aunque se han publicado grados I de concordancia mayores7. La mayoría de los pacientes presentaban un estadio avanzado de la enfermedad y una sospecha diagnóstica de carácter dudoso o probable. Es posible que se haya producido una selección a la hora de solicitar la autopsia, en función de aquellos casos en los que existían más dudas diagnósticas, lo que puede condicionar el grado de concordancia. Algunos autores han sugerido que el descenso en el número de autopsias puede conducir a un incremento en las tasas de discordancia1,8. La tasa de autopsias realizadas a pacientes VIH(+) en nuestro hospital es relativamente baja, aunque similar a otras publicadas6. Encontramos mayor discordancia en los pacientes en los que existía una menor certeza diagnóstica pre-mortem.
En las series de autopsias realizadas a la población general8 las enfermedades del aparato respiratorio y circulatorio se relacionan con mayores tasas de discordancia, sin embargo estas tasas son mucho menores en lo referente a las enfermedades infecciosas. Encontramos un significativo grado de discrepancia en los pacientes con una enfermedad infecciosa como causa desencadenante del fallecimiento, que ha sido descrita8,9, lo que puede constituir un factor diferencial en los pacientes VIH(+) respecto a la población general.
Los ingresos de menor duración se relacionan con grados mayores de discordancia7. En los pacientes VIH(+) con menos días de ingreso o sospecha de muerte por causa de enfermedades infecciosas, cardiovasculares o sin causa clara, la autopsia debería ser solicitada pues en estos casos el estudio post-mortem resultaría especialmente relevante.
La autopsia clínica en los pacientes VIH sigue siendo, a pesar de los avances técnicos, de las reticencias de los familiares y de las trabas administrativas o legales, una herramienta eficaz a disposición del clínico. La información que aporta es relevante, lo que la convierte en un acto al que ningún hospital que reúna las condiciones necesarias de seguridad, debería renunciar.
