Presentamos el caso de un varón de 65 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia y cardiopatía isquémica, que acudió a Urgencias por diarrea de 3 semanas de evolución con 10-12 deposiciones líquidas diarias sin productos patológicos ni dolor abdominal, asociada a poliartritis periférica en las últimas 2 semanas, inicialmente en rodilla y tobillo izquierdo y posteriormente en carpo y primer metacarpiano derecho, picos febriles de 38°C y pérdida de 6kg. Previamente al inicio del cuadro había presentado 2 infecciones del tracto urinario secundarias a Escherichia coli que habían sido tratadas con cotrimoxazol durante 5 días, la última hacía aproximadamente un mes. En la analítica inicial se observó una elevación de reactantes de fase aguda con proteína C reactiva 19mg/dl. Con sospecha clínica de enfermedad inflamatoria intestinal recibió corticoterapia, de forma inadecuada al no disponer de diagnóstico etiológico, con mejoría inicial pero solo temporal. Se realizó colonoscopia ambulatoria, donde se visualizaron áreas de mucosa eritematosa cubiertas por formaciones blanquecinas a lo largo de todo el colon, indicativas de un proceso infeccioso más que de una enfermedad inflamatoria intestinal (fig. 1 A). La biopsia de colon no fue concluyente, aunque apuntaba a un origen infeccioso. Dada la mala evolución del cuadro clínico, con un aumento del número de deposiciones, de articulaciones afectadas y ausencia de diagnóstico etiológico, se decidió ingreso hospitalario.
Al inicio de la estancia hospitalaria, destacó un aumento de la proteína C reactiva (31mg/dl), una velocidad de sedimentación globular de 120mm/h, 17.700 leucocitos/mm3 (75% neutrófilos) y una anemia normocítica normocrómica de 9,8g/dl. Se solicitó tomografía computarizada abdominal, que mostró engrosamiento mural concéntrico de 5cm de longitud en sigma (fig. 1 B), y estudio de heces con investigación de Clostridioides difficile, que resultó positivo para antígeno y toxina a través de inmunoanálisis enzimático (GDH, C. diff Quik Chek Complete®, Alere), confirmando el diagnóstico de colitis por C. difficile. Se consultó al servicio de Reumatología para valoración conjunta del proceso articular, quienes describieron poliartritis simétrica a nivel de ambos codos, carpos, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, rodillas, tobillos, tarsos y metatarsofalángicas. La artrocentesis en rodilla izquierda, con extracción de líquido articular claro, con 12.112 leucocitos/mm3 y cultivos negativos, fue compatible con artritis de características inflamatorias. El factor reumatoide y las serologías de VIH, sífilis y virus hepatotropos fueron negativas, y no hubo crecimiento microbiológico ni en el coprocultivo ni en el exudado uretral. Excluidas otras causas, se diagnosticó artritis reactiva secundaria a colitis por C. difficile. Tras inicio de vancomicina 125mg cada 6h por vía oral durante 10 días, antiinflamatorios no esteroideos y corticoides (tanto intraarticulares como finalmente sistémicos, por falta de mejoría inicial), el paciente evolucionó satisfactoriamente, tanto del proceso diarreico como del articular.
La artritis reactiva se asocia comúnmente a infecciones genitourinarias y gastrointestinales causadas por Chlamydia, Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia. La colitis por C. difficile es una causa menos reconocida, habiéndose reportado 50 casos desde que fue descrito por primera vez en 1976. Su patogenia probablemente se debe a una respuesta autoinmune a antígenos bacterianos que acceden al torrente sanguíneo a través de la mucosa intestinal y afecta a articulaciones y otros tejidos, en pacientes genéticamente predispuestos1. El intervalo de tiempo entre la diarrea y la artritis es variable (1-4 semanas). Se presenta como poliartritis migratoria aguda de grandes y medianas articulaciones, especialmente de las extremidades inferiores. El diagnóstico es de exclusión, descartándose entidades como la gota, la artritis reumatoide y otras infecciones que suelen preceder a la artritis reactiva2. Los criterios diagnósticos propuestos por Putterman y Rubinow en 1993 consisten en la presencia de artritis inflamatoria estéril con diarrea precedente tras una exposición antibiótica previa, test de C. difficile positivo en heces y ausencia de otras causas de colitis y artritis que puedan justificar el proceso3. El tratamiento se basa en antibioterapia para la infección por C. difficile y analgésicos, corticoides intraarticulares o incluso sistémicos, así como fármacos modificadores de la enfermedad para la artritis. Generalmente el pronóstico es bueno, con resolución completa de los síntomas en 4-6 semanas, y no se han documentado recidivas del proceso articular hasta el momento4.
Se sospecha que la artritis reactiva asociada a C. difficile puede estar infradiagnosticada. En conclusión, este caso ilustra la importancia de incluirlo como un potencial agente causal en la evaluación de la artritis inflamatoria asociada a diarrea.
