Carta científica
Artritis reactiva asociada a Clostridioides difficile: un caso clínico inusual y revisión de la literatura
Clostridium difficile associated reactive arthritis: An unusual clinical case and review of the literature
Andrea de los Mozos-Ruanoa,
, Diego Casas-Dezab, Roberto Calvo-Galindoa, Santiago García-Lópezc
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b Grupo de investigación Biología del tejido adiposo y complicaciones metabólicas de la obesidad (ADIPOFAT), Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Ernest Lluch Martin, Instituto de Investigación Sanitaria (IIS), Calatayud, Zaragoza, España
c Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Instituto de Investigación Sanitaria (IIS), Zaragoza, España
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B) Tinción de Gomori, ×40: hifas hialinas, delgadas y septadas. 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Previamente al inicio del cuadro había presentado 2 infecciones del tracto urinario secundarias a <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> que habían sido tratadas con cotrimoxazol durante 5 días, la última hacía aproximadamente un mes. En la analítica inicial se observó una elevación de reactantes de fase aguda con proteína C reactiva 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Con sospecha clínica de enfermedad inflamatoria intestinal recibió corticoterapia, de forma inadecuada al no disponer de diagnóstico etiológico, con mejoría inicial pero solo temporal. Se realizó colonoscopia ambulatoria, donde se visualizaron áreas de mucosa eritematosa cubiertas por formaciones blanquecinas a lo largo de todo el colon, indicativas de un proceso infeccioso más que de una enfermedad inflamatoria intestinal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A). La biopsia de colon no fue concluyente, aunque apuntaba a un origen infeccioso. Dada la mala evolución del cuadro clínico, con un aumento del número de deposiciones, de articulaciones afectadas y ausencia de diagnóstico etiológico, se decidió ingreso hospitalario.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio de la estancia hospitalaria, destacó un aumento de la proteína C reactiva (31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), una velocidad de sedimentación globular de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h, 17.700 leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (75% neutrófilos) y una anemia normocítica normocrómica de 9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. Se solicitó tomografía computarizada abdominal, que mostró engrosamiento mural concéntrico de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud en sigma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> B), y estudio de heces con investigación de <span class="elsevierStyleItalic">Clostridioides difficile,</span> que resultó positivo para antígeno y toxina a través de inmunoanálisis enzimático (GDH, C. diff Quik Chek Complete®, Alere), confirmando el diagnóstico de colitis por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile.</span> Se consultó al servicio de Reumatología para valoración conjunta del proceso articular, quienes describieron poliartritis simétrica a nivel de ambos codos, carpos, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, rodillas, tobillos, tarsos y metatarsofalángicas. La artrocentesis en rodilla izquierda, con extracción de líquido articular claro, con 12.112 leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y cultivos negativos, fue compatible con artritis de características inflamatorias. El factor reumatoide y las serologías de VIH, sífilis y virus hepatotropos fueron negativas, y no hubo crecimiento microbiológico ni en el coprocultivo ni en el exudado uretral. Excluidas otras causas, se diagnosticó artritis reactiva secundaria a colitis por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile.</span> Tras inicio de vancomicina 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por vía oral durante 10 días, antiinflamatorios no esteroideos y corticoides (tanto intraarticulares como finalmente sistémicos, por falta de mejoría inicial), el paciente evolucionó satisfactoriamente, tanto del proceso diarreico como del articular.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reactiva se asocia comúnmente a infecciones genitourinarias y gastrointestinales causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia, Salmonella, Shigella, Campylobacter</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span>. La colitis por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> es una causa menos reconocida, habiéndose reportado 50 casos desde que fue descrito por primera vez en 1976. Su patogenia probablemente se debe a una respuesta autoinmune a antígenos bacterianos que acceden al torrente sanguíneo a través de la mucosa intestinal y afecta a articulaciones y otros tejidos, en pacientes genéticamente predispuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El intervalo de tiempo entre la diarrea y la artritis es variable (1-4 semanas). Se presenta como poliartritis migratoria aguda de grandes y medianas articulaciones, especialmente de las extremidades inferiores<span class="elsevierStyleItalic">.</span> El diagnóstico es de exclusión, descartándose entidades como la gota, la artritis reumatoide y otras infecciones que suelen preceder a la artritis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los criterios diagnósticos propuestos por Putterman y Rubinow en 1993 consisten en la presencia de artritis inflamatoria estéril con diarrea precedente tras una exposición antibiótica previa, test de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> positivo en heces y ausencia de otras causas de colitis y artritis que puedan justificar el proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El tratamiento se basa en antibioterapia para la infección por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> y analgésicos, corticoides intraarticulares o incluso sistémicos, así como fármacos modificadores de la enfermedad para la artritis. Generalmente el pronóstico es bueno, con resolución completa de los síntomas en 4-6 semanas, y no se han documentado recidivas del proceso articular hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sospecha que la artritis reactiva asociada a <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> puede estar infradiagnosticada. En conclusión, este caso ilustra la importancia de incluirlo como un potencial agente causal en la evaluación de la artritis inflamatoria asociada a diarrea.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 484 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 89985 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Zonas de mucosa eritematosa cubiertas por formaciones blanquecinas observadas en la colonoscopia previa al ingreso. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 70 | 7 | 77 |
| 2024 Septiembre | 210 | 80 | 290 |
| 2024 Agosto | 48 | 15 | 63 |
| 2024 Julio | 67 | 11 | 78 |
| 2024 Junio | 74 | 20 | 94 |
| 2024 Mayo | 72 | 23 | 95 |
| 2024 Abril | 76 | 31 | 107 |
| 2024 Marzo | 101 | 30 | 131 |
| 2024 Febrero | 104 | 24 | 128 |
| 2024 Enero | 93 | 44 | 137 |
| 2023 Diciembre | 51 | 26 | 77 |
| 2023 Noviembre | 90 | 43 | 133 |
| 2023 Octubre | 135 | 51 | 186 |
| 2023 Septiembre | 86 | 14 | 100 |
| 2023 Agosto | 101 | 12 | 113 |
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| 2023 Junio | 74 | 34 | 108 |
| 2023 Mayo | 85 | 70 | 155 |
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| 2023 Marzo | 79 | 27 | 106 |
| 2023 Febrero | 47 | 72 | 119 |
| 2023 Enero | 16 | 96 | 112 |
| 2022 Diciembre | 24 | 48 | 72 |
| 2022 Noviembre | 4 | 39 | 43 |
| 2022 Octubre | 5 | 19 | 24 |
| 2022 Septiembre | 6 | 48 | 54 |
| 2022 Agosto | 10 | 38 | 48 |
| 2022 Julio | 3 | 6 | 9 |
| 2022 Junio | 48 | 20 | 68 |
| 2022 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2021 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
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