A finales de la década de 1940, como resultado de la necesidad de nuevos antibióticos, se desarrollaron las primeras tetraciclinas obtenidas a partir de diferentes especies de Streptomyces spp.
La emergencia de resistencias bacterianas, debido a su elevado uso en seres humanos y en la industria veterinaria, condujo al desarrollo de nuevas tetraciclinas semisintéticas, cuyo principal exponente es la tigeciclina1. El espectro antimicrobiano relativamente limitado de las tetraciclinas clásicas, la imposibilidad de utilizarlas en niños, durante el embarazo y la lactancia, así como la aparición de nuevos componentes más eficaces en otras familias de antibióticos ocasionaron un descenso paulatino del consumo de tetraciclinas en humanos2. No obstante, hoy en día, en la práctica clínica habitual, se mantiene el uso de determinadas tetraciclinas principalmente por su amplio espectro de acción con actividad frente a microorganismos multirresistentes, además de por ser una alternativa terapéutica para pacientes con alergias a otros antibióticos.
Presentamos el caso de una paciente de 73 años, alérgica a las penicilinas, con antecedentes médicos de hipertensión arterial, dislipidemia e hipotiroidismo.
Consultó a Urgencias por mal estado general y tumoración dolorosa cervical de un mes de evolución. En la valoración inicial, la paciente estaba consciente, orientada, con adecuada perfusión distal y taquipnea leve. La saturación de oxígeno basal era de 95%, la presión arterial media de 50mmHg, con una taquicardia sinusal de 100 lpm y una temperatura de 37,8°C. Los resultados analíticos presentaban fracaso renal agudo, con creatinina de 2mg/dl, urea de 134mg/dl, filtrado glomerular de 24mL/min/1,73 m2, procalcitonina en 2 ng/ml y leucocitos de 9.300/mm3.
En la tomografía computarizada cervical se objetivó extensa afectación inflamatoria cervical anterior bilateral, con colecciones multiloculadas abscesificadas. Se procedió a una intervención quirúrgica urgente, con drenaje de colección purulenta y desbridamiento de estructuras adyacentes. La paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, sedoanalgesiada y conectada a ventilación mecánica. Recibió tratamiento antibiótico empírico con tigeciclina, a una dosis inicial de 100mg, seguida de una pauta de 50mg cada 12 h y clindamicina (600mg cada 8 h). En una muestra intraoperatoria del absceso cervical se aisló Streptococcus anginosus.
En los días sucesivos, la paciente presentó buena evolución del cuadro infeccioso. Sin embargo, en los análisis destacaba una acidosis metabólica persistente a pesar de la correcta reanimación hemodinámica, con necesidad de noradrenalina a dosis bajas para una presión arterial media de 65mmHg. Se observó disociación del cociente urea/creatinina, con elevación de los niveles de urea hasta un pico máximo de 193mg/dl, con creatinina de 1,06mg/dl e hiperfosfatemia. Mantenía una adecuada diuresis sin necesidad de diuréticos; el perfil hepático estaba en rango normal. Sin embargo, una miopatía grave demoró la retirada de ventilación mecánica a pesar de la adecuada oxigenación.
Tras un exhaustivo estudio del caso y de una revisión bibliográfica, se interpretó dicho hallazgo analítico y clínico como un efecto adverso de la tigeciclina. A las 96 h de su inicio, se retiró la tetraciclina del tratamiento, sustituyéndola por levofloxacino. A las 24 h de la suspensión, la paciente presentó descenso de urea a 145mg/dl y creatinina de 0,77mg/dl, con mejoría de la acidosis metabólica. La evolución de los datos analíticos se recoge en el figura 1.
Para confirmar la relación causal del efecto adverso con tigeciclina, se aplicó el algoritmo de Karch y Lasagna, y se obtuvo una puntuación total de 8 puntos, que demuestra una relación definida entre ambos eventos3 (tabla 1).
Aplicación del algoritmo Karch y Lasagna modificado
| Criterio de evaluación | Clasificación | Descripción | Puntaje |
|---|---|---|---|
| Secuencia temporal | Compatible | El acontecimiento adverso descrito (hiperazoemia) aparece durante o después de la administración del producto farmacéutico (tigeciclina) y es compatible con el mecanismo de acción del fármaco o con el proceso idiosincrático | +2 |
| Conocimiento previo | RAM bien conocida | Relación causal incluida en la ficha técnica | +2 |
| Efecto de retiro del producto farmacológico sospechoso | RAM mejora | El acontecimiento mejora con el retiro del producto farmacéutico, independientemente del tratamiento recibido | +2 |
| Efecto de reexposición al producto farmacéutico sospechoso | No hay reexposición | No hubo reexposición | 0 |
| Existencia de causas alternativas | Hay información que descarta explicación alternativa | Existe información suficiente para no sospechar una causa alternativa. La enfermedad de base u otra medicación tomada simultáneamente no es verosímil con la relación causal estudiada | +1 |
| Factores contribuyentes que favorecen la evaluación de causalidad | No hay o se desconoce | Factores del producto farmacéutico sospechoso que pueden haber contribuido a la presentación de la reacción adversa | 0 |
| Exploraciones complementarias | Si hay exploraciones complementarias | Datos analíticos seriados obtenidos | +1 |
Por otra parte, señalamos que el resto del tratamiento que se administró a la paciente desde su ingreso en la unidad de cuidados intensivos (remifentanilo, propofol, dexmedetomidina, nutrición parenteral total, noradrenalina, vitamina K, omeprazol, paracetamol, clindamicina) no tiene una relación evidente con la aumento de urea en plasma, según lo descrito en la literatura.
La hiperazoemia puede ser debida a una causa extrarrenal, por aumento de producción de urea secundaria a dietas hiperproteicas, hemorragia digestiva, situaciones que aumentan el catabolismo proteico (sepsis, politraumatismo, estrés, etc.) o a fármacos que inhiben el metabolismo anabólico (tetraciclinas y corticoides). Por otra parte, es posible un aumento de la urea plasmática por una causa renal, considerando 3tipos diferentes: a) prerrenal por hipovolemia absoluta (pérdidas gastrointestinales, renales, cutáneas y secuestro a tercer espacio) o hipovolemia relativa (síndrome hepatorrenal, insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, consumo de AINE, IECA); b) de origen parenquimatoso, por necrosis tubular aguda, glomerulopatía, nefropatía tubulointersticial (aminoglucósidos, vancomicina, anfotericina B, cefalosporinas, anestésicos, ciclosporina, tacrólimus, contrastes radiológicos, pigmentos (mioglobina, hemoglobina), metales y enfermedades sistémicas (sarcoidosis, tuberculosis, síndrome de Sjögren, mieloma múltiple) y c) de etiología postrenal, debido a la disminución del filtrado glomerular por obstrucción al flujo de orina en cualquier parte del tracto urinario, obstrucción intrínseca (coágulos, cristales, cilindros) o extrínseca (enfermedad prostática, fibrosis retroperitoneal, neoplasias)4.
Revisando la literatura publicada, hemos encontrados varios autores que, ya en el siglo xx5-10, detectaron un cuadro clínico de acidosis metabólica, hiperazoemia e hiperfosfatemia en pacientes que recibieron tratamiento con tetraciclinas. La retirada del antibiótico del tratamiento revertía las alteraciones analíticas en la mayor parte de los casos, indistintamente de la función renal previa a la enfermedad aguda. Estos autores relacionaron este evento adverso con el efecto antianabólico de las tetraciclinas.
A diferencia de otras tetraciclinas, la tigeciclina, según la ficha técnica presentada por la Agencia Española del Medicamento, no requiere ajuste de dosis a la función renal. Nos parece relevante la difusión del caso expuesto por la elevada sospecha clínica que requiere para su diagnóstico, por la necesidad de investigar el mecanismo fisiopatológico del evento adverso originado y de reevaluar si este antibiótico requeriría un control más minucioso en pacientes con deterioro de la función renal, puesto que las tetraciclinas, aunque estigmatizadas en un pasado, constituyen una alternativa terapéutica en nuestra práctica diaria en la actualidad.
