En la anemia falciforme se produce hipoesplenismo funcional, por lo que es característico el aumento de susceptibilidad a ciertos patógenos bacterianos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Salmonella spp, etc1. Las medidas preventivas tales como la administración profiláctica de penicilina y las vacunaciones, han contribuido a reducir las infecciones causadas por algunos de estos microorganismos2. Sin embargo, algunos otros microorganismos como por ejemplo Bordetella holmesii (B. holmesii) han emergido en estos últimos años.
Niña de 6 años diagnosticada de anemia de células falciformes a los dos meses y medio de edad, en tratamiento con ácido fólico y en profilaxis antibiótica con penicilina oral, correctamente vacunada. La niña fue trasladada al Servicio de Urgencias por presentar fiebre de 36 horas de evolución (máxima: 39,9°C) que cedía parcialmente con antitérmicos, acompañado de síntomas catarrales y leves mialgias. En la exploración física no se hallaron alteraciones significativas y la analítica mostró leucocitosis (14,8×103/μl con 68,3% neutrófilos) y aumento de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva de 4,90mg/dl). Se extrajeron hemocultivos (×2) y se inició tratamiento antibiótico empírico con cefotaxima 150 iv mg/kg/día.
Los hemocultivos fueron incubados en el sistema BacT/ALERT® 3D (bioMerieux®). A las 72 horas de incubación se detectó crecimiento y se observaron bacilos gram-negativos. Se realizaron subcultivos, necesitando 48 horas de incubación a 37°C para poder visualizar colonias pequeñas y brillantes en agar sangre, chocolate y MacConkey. La actividad catalasa era débil y la oxidasa negativa. Los sistemas de identificación comerciales disponibles (Wider® [Francisco Soria Melguizo], API NE® y Vitek 2® [bioMérieux]) no lograron identificar el microorganismo. La sensibilidad a los antimicrobianos se ensayó mediante E-test en placas de agar Mueller-Hinton y una incubación de 48-72 horas. Las CMIs fueron: penicilina 16μg/ml, ampicilina 1,5μg/ml, amoxicilina-clavulánico 0,38μg/ml, cefotaxima 8μg/ml, ceftazidima 0,094μg/ml, cefepime 0,38μg/ml, imipenem 0,38μg/ml, meropenem 0,012μg/ml, ciprofloxacino 0,19μg/ml, eritromicina 0,38μg/ml, gentamicina 0,25μg/ml, y trimetoprim-sulfametoxazol 0,50μg/ml. El panel del sistema Wider mostró crecimiento en el control positivo a las 48 horas, y la sensibilidad antimicrobiana de los β-lactámicos fue: amoxicilina ≤ 4μg/ml, amoxicilina-clavulánico ≤ 4/2μg/ml, cefotaxima > 8μg/ml, ceftazidima ≤ 1μg/ml, y cefepime ≤ 1μg/ml. Finalmente, se realizó PCR-secuenciación del gen 16S ARNr. La comparación de la secuencia obtenida con las depositadas en el GenBank mostró un 100% de homología con B. holmesii (número de acceso GenBank: DQ409136.1). Durante su ingreso la paciente evolucionó favorablemente a pesar de la resistencia in vitro a cefotaxima, cediendo la fiebre en las primeras 24-48 horas. Se decidió el alta hospitalaria 7 días después del ingreso, completándose el tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico 80mg/kg/día por vía oral durante 8 días.
B. holmesii fue aislada por primera vez en un varón esplenectomizado en 1983. Designado inicialmente como CDC non-oxidizer group NO2; finalmente fue reclasificado como B. holmesii en 1995. Es un cocobacilo gram-negativo, pleomórfico, aerobio estricto, de crecimiento lento, catalasa variable, inmóvil, asacarolítico, no reduce los nitratos, indol negativo, citrato y ácido sulfhídrico negativos3. Puede ser distinguido de Bordetella pertussis (B. pertussis), Bordetella bronchiseptica y Bordetella avium por la pérdida de actividad oxidasa y por la producción de un pigmento marrón-verdoso después de 48 horas de incubación, mientras que el test de ureasa de Christensen la diferenciaría de B. pertussis3. Los medios de cultivo y de transporte para Bordetella que llevan Charcoal agar con cefalexina (Bordet-Gengou, Regan-Lowe) parece que tienen un efecto inhibitorio sobre B. holmesii, lo que podría explicar que en muchos laboratorios no se haya aislado este microorganismo en muestras respiratorias sembradas para Bordetella. Algunos factores predisponentes descritos de infección por B. holmesii son asplenia (anatómica o funcional), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, sida, y artritis reumatoide4. Este microorganismo ha sido descrito como causa de bacteriemias, endocarditis, celulitis, artritis séptica, pielonefritis y neumonías4–8. La mayoría de los pacientes suele presentar una buena evolución clínica, siendo excepcional las muertes producidas por este patógeno4. En cuanto al modo de transmisión, es desconocido, aunque se han propuesto los animales domésticos como posibles reservorios5,7. Por otra parte, en cuanto a la sensibilidad a los antimicrobianos no existen puntos de corte estandarizados, pero la observación de una CMI elevada de cefotaxima y CMIs más bajas para el resto de β-lactámicos fueron concordantes con los resultados de Shepard et al4. Estos autores estudiaron la sensibilidad in vitro de 25 aislamientos de B. holmesii que presentaban CMIs elevadas para las cefalosporinas de tercera generación (CMI90 > 8μg/ml). Sin embargo, las CMI90 para ampicilina y cefepime fueron de 4 y 2μg/ml, respectivamente4. Aunque se desconoce el posible mecanismo de resistencia de B. holmesii, un artículo reciente sobre mecanismos de resistencia a β-lactámicos de B. bronchiseptica, en particular a cefalosporinas de tercera generación, señalaba que la combinación de varios mecanismos incluyendo la expresión de una nueva β-lactamasa (BOR-1) podrían ser responsables de este fenotipo de resistencia9. Un aspecto a tener en cuenta cuando se realiza diagnóstico molecular de tos ferina utilizando como diana la región IS481, son las reacciones cruzadas con B. holmesii debido a la presencia de esta secuencia de inserción en el genoma de esta bacteria10. En conclusión, B. holmesii es un verdadero patógeno humano a tener en cuenta en aquellos pacientes que tienen como factor de riesgo la asplenia.
