El género Pasteurella está formado por cocobacilos gramnegativos de tinción bipolar, inmóviles, no esporulados, anaerobios facultativos, oxidasa y catalasa positivos, que forman parte de la flora saprofita de la orofaringe y tracto respiratorio superior de diversos animales domésticos. Entre otros factores de virulencia dispone de lipopolisacáridos capsulares y sideróforos (elementos de captación del hierro libre del medio). P.multocida es el microorganismo más frecuentemente aislado en celulitis y abscesos producidos por mordeduras o arañazos de perros y gatos, que en ocasiones pueden extenderse a estructuras profundas en forma de tenosinovitis, artritis séptica u osteomielitis1. Más raros son los casos de bacteriemia, meningitis o neumonía por Pasteurellaspp, típicamente descritos en pacientes con inmunosupresión, diabetes mellitus o cirrosis1,2. La infección por P.dagmatis, especie de descripción relativamente reciente, ha sido comunicada de forma muy ocasional en la literatura3–8, en parte por la dificultad para su correcta identificación mediante los métodos fenotípicos convencionales7,8.
Presentamos el caso de un varón de 49años, exfumador y antiguo consumidor de drogas por vía parenteral, entre cuyos antecedentes personales destacaba la presencia de obesidad mórbida y de una hepatopatía crónica en estadio cirrótico (grado B9 de Child-Turcotte-Pugh, 15puntos en la escala MELD) secundaria a enolismo e infección por el virus de la hepatitisC (genotipo 2b). Había desarrollado hiperesplenismo, varices esofágicas, gastropatía y un episodio previo de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) como complicaciones asociadas a la hipertensión portal. Tras obtener una respuesta virológica sostenida mediante interferón pegilado y ribavirina estaba siendo valorado como candidato a trasplante hepático. Se encontraba en tratamiento con metadona, furosemida, espironolactona, norfloxacino y propranolol. Consultó por un cuadro de 72h de evolución consistente en fiebre con escalofríos, diaforesis nocturna y aumento de edemas en miembros inferiores. La exploración física mostró una temperatura axilar de 38°C sin inestabilidad hemodinámica (presión arterial 106/51mmHg, frecuencia cardíaca 82lpm), ictericia de piel y mucosas, y una placa eritematosa, empastada y con aumento de la temperatura local en el tercio inferior de la pared del abdomen. Entre las pruebas complementarias realizadas destacaba la presencia de leucocitosis (26,2×103células/μl con 89,9% de neutrófilos), elevación de reactantes de fase aguda (proteínaC reactiva 3,6mg/dl [rango normal: 0,1-0,5]), deterioro de la función renal (creatinina 1,64mg/dl) y datos de insuficiencia hepatocelular (bilirrubina total 10,3mg/dl a expensas de la fracción directa, actividad de protrombina 41%). La serología para el virus de la inmunodeficiencia humana fue negativa. Tras la extracción de hemocultivos mediante venopunción periférica, y ante la sospecha de PBE, fue iniciada de forma empírica ceftriaxona (2g/24h) por vía intravenosa (i.v.). En las pruebas de imagen abdominal (ecografía y tomografía computarizada) se demostró el engrosamiento, la estriación y el aumento de la ecogenicidad de la grasa del tejido celular subcutáneo de la pared abdominal con algunas láminas de líquido en su interior, hallazgos en conjunto sugerentes de celulitis, en ausencia de compromiso de la vía biliar, ascitis o defectos de repleción del eje esplenoportal. En los 3 sets de hemocultivos extraídos se aisló un cocobacilo gramnegativo sugerente de Pasteurellaspp. Las pruebas de identificación fenotípica (sistemas Vitek y Wider) mostraron positividad para ureasa, entre otras, y negatividad para ornitina descarboxilasa. El antibiograma reveló sensibilidad a penicilina (con un amplio halo de inhibición), cefalosporinas de segunda y tercera generación, quinolonas, tetraciclinas, aminoglucósidos y cotrimoxazol, así como resistencia a macrólidos. En ese momento el tratamiento fue modificado por piperacilina-tazobactam (4-0,5g/6h) por vía i.v. y el paciente fue reinterrogado de forma dirigida, revelando que convivía desde hacía meses con un perro como mascota doméstica; si bien negaba que hubiera sido mordido o arañado recientemente, el animal le lamía con frecuencia. Mediante secuenciación del ARN ribosómico (ARNr) 16S la especie fue identificada como P.dagmatis (homología del 100%). Un ecocardiograma transtorácico descartó la presencia de endocarditis. El paciente quedó afebril y los signos de celulitis se resolvieron de forma progresiva; los hemocultivos de control obtenidos al cabo de 2semanas fueron estériles. Tras 14días de tratamiento parenteral el curso de antibioterapia fue completado mediante amoxicilina (1g/8h) por vía oral durante 10días, con buena evolución. Sin embargo, el paciente falleció al cabo de 3semanas del alta hospitalaria como consecuencia de una hemorragia digestiva secundaria a la rotura de varices esofágicas.
La taxonomía del género Pasteurella fue reorganizada en 1985 en base a estudios de homología de ADN para incluir un total de 11 especies, entre las que se encuentra P.dagmatis9. Esta especie comparte algunas características fenotípicas (producción de ureasa) con P.pneumotropica, que forma parte de la flora saprofita habitual de los roedores, por lo que puede ser incorrectamente identificada por parte de algunos sistemas automatizados comerciales6–8. De hecho, P.dagmatis recibía anteriormente la denominación de P.pneumotropica tipo Henricksen8. En ese sentido, la determinación de la actividad ornitina-descarboxilasa, negativa en P.dagmatis y positiva en P.pneumotropica, resulta útil a la hora de diferenciar ambas especies5,7,8. Desde un punto de vista clínico, la implicación de P.pneumotropica debería ser considerada en mordeduras de ratas o ratones, en tanto que P.dagmatis ha sido más vinculada al contacto con perros6,10. Recientemente se han aislado cepas procedentes de gatos con una morfología atípica en el cultivo (denominadas P.dagmatis-like) y cuya secuencia del ARNr 16S también puede ser identificada de forma errónea como P.pneumotropica en la base de datos GenBank7. Algunos autores han postulado que P.dagmatis podría constituir una especie genéticamente heterogénea con varios linajes asociados a huéspedes animales específicos, y que la secuenciación del gen rpoB (polimerasa del ARN) podría ofrecer una identificación más exacta que la obtenida a partir del ARNr 16S10.
Incluso empleando técnicas de secuenciación para la identificación de especie, P.dagmatis es un patógeno infrecuente que aparece implicado en menos del 10% de las infecciones locorregionales tras mordedura causadas por Pasteurella6. La infección sistémica es aún más excepcional, con solo 11 ejemplos identificados en una reciente revisión de la literatura6, incluyendo 2 casos de endocarditis sobre válvula protésica. La presencia de hepatopatía crónica ha sido descrita como un factor predisponente para el desarrollo de bacteriemia y PBE por Pasteurellaspp, probablemente por la disfunción del sistema reticuloendotelial y la situación de hipoesplenia funcional acompañante2,5. Nuestro caso pone de manifiesto la posibilidad de infección sistémica por Pasteurella aun en ausencia de episodios recientes de mordedura o arañazo por parte de la mascota del paciente, circunstancia ocasionalmente comunicada por otros autores3,4. Por ello, la anamnesis dirigida en casos de celulitis o bacteriemia sin puerta de entrada aparente debería indagar de forma sistemática acerca del contacto doméstico con perros o gatos, particularmente en presencia de factores subyacentes tales como cirrosis o inmunosupresión. Por otra parte, el mantenimiento de una adecuada higiene cotidiana debería ser enfatizado en estos pacientes para prevenir las infecciones por Pasteurella.
Conflicto de interesesTodos los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
