Introducción
Las especies de Pasteurella constituyen parte de la flora habitual gastrointestinal y del tracto respiratorio superior de perros, gatos y otros animales, tanto domésticos como salvajes1,2. Estos microorganismos se conocen por su patogenicidad en el entorno veterinario3,4, pero han llegado a ser también una causa de enfermedad zoonótica en seres humanos5,6. Aunque las infecciones humanas por especies de Pasteurella son raras, en las últimas tres décadas se han comunicado casos aislados y pequeñas series cada vez con mayor frecuencia7-9. Si bien las infecciones de tejidos blandos y de heridas superficiales7,10,11 por el género Pasteurella son las que acontecen con mayor frecuencia tras la mordedura, arañazo, abrasión o lamedura de animales, se han descrito también infecciones de vías respiratorias superiores12 (epiglotitis, sinusitis, otitis y amigdalitis) e inferiores8 (neumonía, empiema), artritis13,14, osteomielitis7, infecciones genitourinarias y puerperales15, endoftalmitis7, endocarditis16 y meningitis14. En los últimos años se han revisado más ampliamente las infecciones intraabdominales9 causadas por Pasteurella spp., en especial las peritonitis bacteriana espontánea17,18 y la peritonitis secundaria a perforaciones de víscera hueca, la peritonitis en pacientes sometidos a diálisis peritoneal19, los abscesos y la infección de herida quirúrgica abdominal6,7.
Las infecciones sistémicas e invasivas graves por especies de Pasteurella son aún más infrecuentes y muchos de los casos comunicados son aislados y anecdóticos, como ocurre con la sepsis y la bacteriemia2,7,20. De los 34 casos de infecciones por P. multocida revisados en la serie de Weber et al7, sólo en un paciente se aisló este microorganismo en sangre (junto al líquido cefalorraquídeo [LCR] al tratarse de una meningitis), y de los 8 enfermos con pasteurelosis respiratoria del trabajo de Ferrer et al8 sólo un caso cursó con sepsis y hemocultivos positivos. No obstante, en un artículo de la década de 198021 se reunieron 13 episodios de bacteriemia por P. multocida durante un período de 12 años, quedando reseñadas las características epidemiológicas y clínicas de esta entidad, sobre todo en lo referido a exposición previa frente a animales (5 casos) y el tipo de huésped afectado (77% tenían cirrosis hepática). Posteriormente, otros trabajos con casos individuales han comunicado la existencia de sepsis y bacteriemia por otras especies de Pasteurella15,22,23 diferentes a P. multocida, así como la existencia de complicaciones evolutivas graves y mortales14,24,25 (meningitis, shock séptico, coagulación intravascular diseminada [CID]).
Por ello, decidimos contribuir al conocimiento de la sepsis y bacteriemia por Pasteurella spp. en nuestro medio revisando un período de tiempo más reciente (últimos 8 años) y analizando las características epidemiológicas, datos clínicos, sensibilidad de las cepas aisladas y evolución de los 5 pacientes en los que se documentó este tipo de infección.
Métodos
Se recuperaron e identificaron aquellos enfermos con infección o colonización por alguna especie de Pasteurella en el período del estudio, que comprendió desde enero de 1994 hasta diciembre de 2001. Los casos y sus correspondientes muestras clínicas remitidas al laboratorio de microbiología se reconocieron utilizando tres fuentes de información: a) las bases de datos informatizadas pertenecientes al servicio de microbiología; b) los sistemas informáticos de registro y admisión de pacientes disponibles en determinados servicios médicos y quirúrgicos, y c) la búsqueda y localización de las historias clínicas basándose en los sistemas modernos de codificación de las altas hospitalarias que se utilizan en el servicio de documentación médica y archivo central de historias clínicas de nuestro centro.
Las historias clínicas se revisaron siguiendo un protocolo consensuado de recogida de datos para conseguir información sobre las características demográficas y epidemiológicas, factores de riesgo o predisponentes para la infección por Pasteurella, tipo de infección y localización, formas de presentación clínica, parámetros de laboratorio, estudios de sensibilidad de las cepas aisladas, antibioticoterapia empleada durante el episodio, otras medidas terapéuticas y evolución final. Para la bacteriemia por Pasteurella spp. se recogió además el lugar de adquisición de la bacteriemia, el posible foco de origen de ésta, la existencia de complicaciones evolutivas y los factores pronósticos.
Se definió el episodio de bacteriemia por Pasteurella spp. como la presencia de al menos un hemocultivo positivo para alguna especie del género Pasteurella asociado con síntomas o signos clínicos de infección. Los criterios empleados para definir el carácter comunitario o nosocomial de la bacteriemia, así como el origen primario o secundario de ésta respecto a los focos de origen, fueron los anteriormente utilizados en otros trabajos26,27. El aislamiento de Pasteurella spp. en los supuestos focos sépticos contribuyó al esclarecimiento microbiológico del origen de la bacteriemia. Se definió curación como la ausencia de síntomas o signos de infección y hemocultivos negativos al completar el tratamiento antibiótico. Se consideró fallecimiento relacionado con la bacteriemia aquel que se produjo durante la primera semana tras el diagnóstico y cuando la valoración del facultativo tomada como guía así lo entendió; en caso contrario, la mortalidad fue atribuible a otras posibles causas.
En el período del estudio la detección de los hemocultivos positivos se realizó mediante alguno de los dos siguientes sistemas automatizados de monitorización continuada: Bact/Alert con lectura colorimétrica o Bactec 9240 con lectura fluorométrica. La identificación de las cepas se llevó a cabo desde las colonias obtenidas en los subcultivos en medios sólidos habituales, siguiendo los procedimientos microbiológicos estándar. Para ello se utilizaron tanto baterías de pruebas bioquímicas individuales como paneles o galerías de identificación comercializados que incluyen sistemas de lectura e interpretación semiautomatizados o completamente automatizados, dependiendo de la época del aislamiento. Entre estos últimos se emplearon principalmente los sistemas de identificación de tarjetas GNI (Vitek®, bio-Mérieux, Francia) y los paneles Microlog GN® (Microlog Systems®; Biolog). La sensibilidad a antimicrobianos fue estudiada mediante el método de difusión por disco (Kirby Bauer).
La revisión bibliográfica de la literatura se ha llevado a cabo mediante consulta de diferentes bases de datos (Current Contents, Excerpta Medica) y motores de búsqueda sistematizados (Ovid), pero especialmente a través de Medline (Pub Med, NLH) entre los años 1970 y 2002, utilizando y cruzando las siguientes palabras clave: "Pasteurella", "P. multocida", "Human infections", "Bacteremia", "Septicemia", and "blood culture".
Resultados
En el período del estudio se aisló alguna especie de Pasteurella en 31 muestras clínicas remitidas al laboratorio de microbiología, correspondientes a 30 pacientes con diferentes procesos (tabla 1). Un paciente presentó dos muestras diferentes (exudado purulento de herida por mordedura de animal y hemocultivo) con un aislamiento idéntico de P. multocida. Obviamente predominaron las muestras procedentes de infecciones de tejidos blandos secundarias a la contaminación de heridas por mordedura u otro tipo de lesiones causadas por animales de compañía. Los aislamientos de Pasteurella en sangre constituyeron el 16% de todas las muestras clínicas. La distribución de las diferentes cepas aisladas en cuanto a identificación de especies se muestra en la tabla 2. P. multocida fue la especie predominante en el 70% de los casos, pero en 7 aislamientos sólo se alcanzó una identificación de género. Todas las cepas obtenidas en aislamientos procedentes de hemocultivos, excepto una, se identificaron como P. multocida.
En la tabla 3 se muestra un resumen de los principales datos epidemiológicos y características clínicas y evolutivas de los pacientes con bacteriemia por Pasteurella spp. En todos los casos, excepto uno, se confirmó la convivencia con animales domésticos (o algún tipo de contacto o lesión) relacionado con el episodio. Todos los enfermos eran adultos de más de 50 años y presentaban enfermedades de base subyacentes causantes de comorbilidad o de cierto grado de inmunocompromiso, sin que ninguno padeciera un grado de inmunodeficiencia elevado. No se documentaron estados de neutropenia grave ni administración de fármacos inmunosupresores, a excepción de la paciente con cáncer de mama que había recibido quimioterapia adyuvante 21 días antes del episodio de bacteriemia, si bien el recuento leucocitario era de 3.400 cél./ml (78% polimorfonucleares). Como se observa en la tabla 3, predominaron las enfermedades cardiovasculares junto a la hipertensión arterial y los episodios isquémicos, aunque en 2 pacientes existía el antecedente reciente de procesos hemorrágicos en forma de hemorragia digestiva alta. No se documentó ningún caso de bacteriemia por Pasteurella spp. en población pediátrica ni en adultos jóvenes.
Salvo en 2 casos (4 y 5) con foco de origen conocido y asociado a la bacteriemia (infección de tejidos blandos tras mordedura de animal), en el resto de enfermos no se pudo documentar el origen de ésta y no hubo ni síntomas ni signos clínicos que establecieran una forma de presentación clínica determinada. En todos los casos existió fiebre superior a 38 °C pero el resto de semiología estuvo más bien relacionada con los síntomas y signos derivados de la descompensación de las enfermedades de base que con la derivada de la sepsis propiamente dicha. Todas las bacteriemias fueron monomicrobianas y adquiridas en la comunidad, salvo uno de los episodios que tuvo su desarrollo de forma nosocomial (paciente número 1 de la tabla 3). Esta enferma presentó como motivo de ingreso hospitalario una hemorragia digestiva alta en forma de melenas, debido a su úlcera gástrica, y se practicaron procedimientos instrumentales como la colocación de sonda nasogástrica y posteriormente endoscopia digestiva alta. La aparición de fiebre y la bacteriemia por Pasteurella ocurrió a los 6 días de estancia hospitalaria.
En ningún caso se produjeron complicaciones graves en forma de shock séptico, fracaso multiorgánico o CID, ni tampoco metástasis sépticas a distancia. En todos los pacientes se alcanzó la curación con la antibioticoterapia empírica inicial seguida de las modificaciones terapéuticas orientadas según la identificación y el estudio de la sensibilidad antimicrobiana final de la cepa en cuestión. En 2 casos se precisó además desbridamiento y limpieza quirúrgica apropiados de la herida por mordedura de animal infectada (celulitis y/o absceso) seguido de curas locales periódicas.
Todas las cepas aisladas de hemocultivos fueron sensibles a aminopenicilinas o a su combinación con inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas de segunda y tercera generación, macrólidos, quinolonas fluoradas, aminoglucósidos y fosfomicina. Un aislamiento fue resistente al cotrimoxazol. En líneas generales, los estudios de sensibilidad a antimicrobianos fueron similares en las cepas no bacteriémicas, y mostraron una amplia variedad de familias de antimicrobianos activas, excepto en el caso comunicado en un trabajo previo9 de una cepa con resistencia múltiple a aminoglucósidos, ciprofloxacino, fosfomicina y cotrimoxazol.
Discusión
Las infecciones por Pasteurella spp. pueden dividirse en tres categorías:
1. Infecciones de tejidos blandos, artritis y osteomielitis que son consecuencia de la mordedura o arañazo de animales.
2. Infecciones orofaríngeas y respiratorias que habitualmente ocurren en el seno de enfermedades pulmonares crónicas.
3. Infecciones invasivas graves como meningitis, endocarditis, infecciones intraabdominales y oculares, no siempre relacionadas con mordedura o convivencia con animales2,4-7. La bacteriemia por diferentes especies de Pasteurella acompaña con frecuencia a las infecciones localizadas causadas por estos microorganismos. La bacteriemia acontece entre el 25 y el 50% de los pacientes con neumonía, meningitis y artritis séptica causadas por Pasteurella spp.7,8,14,20,21. En nuestra experiencia los episodios de bacteriemia por Pasteurella spp. que se han revisado se han comportado más bien como bacteriemia primaria, sin foco de origen conocido o localizado, salvo en los 2 pacientes con infección de tejidos blandos tras mordedura de animal. La enfermedad bacteriémica por Pasteurella parece ser más frecuente en pacientes con enfermedades crónicas subyacentes, en especial con hepatopatía crónica o cirrosis7,21,25,28,29, al igual que en otras infecciones no bacteriémicas por este microorganismo30,31. Aunque en la serie de Raffi et al21 aproximadamente un 75% de los enfermos padecían cirrosis, sólo en uno de nuestros casos con bacteriemia por Pasteurella spp. se documentó este antecedente. La enfermedad bacteriémica también se ha observado en pacientes con otras enfermedades de base como diabetes mellitus32, neoplasias sólidas o hematológicas21,33, lupus eritematoso sistémico34, obstrucción crónica al flujo aéreo8, enfermedad de Milroy35 y se ha descrito también en enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)36,37. Entre nuestros enfermos destacaba, por un lado, la enfermedad neoplásica en una de nuestras enfermas (paciente 3, de la tabla 3, con cáncer de mama que había recibido 3 semanas antes un ciclo de quimioterapia), y por otro la enfermedad cardiovascular e hipertensiva, en ocasiones con complicaciones vasculares (isquémicas o hemorrágicas) precedentes a la bacteriemia, además del antecedente reciente de hemorragia digestiva en dos de los casos (pacientes 1 y 3). Sin embargo, a diferencia de la cirrosis y de la neoplasia, no se ha determinado cuál fue la posible contribución de estas enfermedades cardiovasculares a un hipotético estado de inmunocompromiso o su relación con la bacteriemia por Pasteurella spp., salvo por la propia relación con la edad de los enfermos. Tal vez las alteraciones en la integridad de las mucosas, los fenómenos isquémicos titulares o los cambios reológicos microcirculatorios pudieran haber favorecido la entrada al torrente vascular de estas bacterias desde el lugar de colonización o a partir de un estado de portador asintomático. De hecho, la infección por Pasteurella también se ha descrito después de instrumentaciones médicas o de intervenciones quirúrgicas como procedimientos endoscópicos del tracto digestivo38, reemplazamiento de injertos vasculares39, artroplastias40 e implantación de derivaciones de LCR41. Como en otros trabajos donde se recoge el antecedente de traumatismo provocado por animales en el huésped afectado (38% de los casos en la serie de Raffi et al21), lo mismo sucedió en nuestros pacientes y al menos en cuatro de ellos (80%) se documentó la convivencia o contacto de algún tipo con perros o gatos.
Pasteurella es un cocobacilo gramnegativo pequeño, inmóvil, no formador de esporas, aerobio y en ocasiones anaerobio facultativo, que forma parte de la flora habitual de las vías respiratorias y gastrointestinales de muchos mamíferos y aves2,6,7. Los animales más frecuentemente colonizados son las mascotas domésticas, como perros (50-66%) y gatos (70-90%)2,6,7,12,18. Es raro encontrarla en la flora normal de los seres humanos, si bien se ha aislado en la vía aérea superior de personas que están en contacto frecuente con animales2,7,18, con porcentajes de colonización del 2-3% y, posiblemente, pueda colonizar también el tracto digestivo. Estos hechos podrían explicar en parte algunas de las infecciones y bacteriemias causadas por este microorganismo cuando no existe mordedura o arañazo de animal evidente y cercano cronológicamente en el tiempo, al considerar un posible origen endógeno.
La presentación clínica de la sepsis causada por esta bacteria es completamente inespecífica, como ya se ha comentado en otros trabajos21 y como hemos podido observar en nuestros pacientes. A diferencia de la recopilación de casos de bacteriemia por Pasteurella spp. por Raffi et al21 en el que se establece el origen local de la infección en seis episodios y se sospechó en otros cuatro, nosotros hemos documentado sólo en 2 pacientes el posible foco de origen de la bacteriemia. En aquel trabajo21 el porcentaje de mortalidad fue del 31%. En nuestra experiencia no se produjo ningún fallecimiento relacionado con la bacteriemia, ni tampoco se desarrollaron complicaciones graves secundarias a la sepsis. En la revisión bibliográfica se aprecia que se han comunicado casos de CID complicando una sepsis biliar primaria por P. multocida25, shock séptico en pacientes alcohólicos con o sin cirrosis24,28 y enfermedad invasiva grave asociada en forma de meningitis7,14,42-45 y endocarditis16,46-48. No obstante, la endocarditis es una rara complicación de la sepsis por Pasteurella7,16,48 y en nuestra limitada serie no se realizó este diagnóstico en ninguno de los episodios. En conjunto se han comunicado no más de 25 casos de endocarditis por Pasteurella en la bibliografía16,46-49 y las características más frecuentes han sido el estrecho contacto con perros o gatos (en el 44%) y la cirrosis hepática (en el 6%). Sólo en un enfermo la válvula afectada era protésica48 y algunos han precisado recambio de la válvula nativa49. Fallecieron el 31% de los pacientes, pero más probablemente en relación con la demora diagnóstica que con la sensibilidad antimicrobiana de la bacteria. Aunque P. multocida es la especie implicada con más frecuencia (como también se ha observado en nuestros casos), otras especies de Pasteurella han sido causa de endocarditis y/o bacteriemia16,50, como P. dagmatis32,51, P. haemolytica (actualmente Mannheimia haemolytica), P. ureae (actualmente Actinobacillus ureae)46, P. pneumotropica23 y P. gallinarum22,52. Otras de las entidades descritas en relación con la bacteriemia por Pasteurella spp. es la sepsis puerperal15,53,54, la meningitis neonatal52, la infección intrauterina55 y la infección en población pediátrica56-58, en ocasiones con graves complicaciones y evolución fatal, pero tampoco estas formas de presentación clínica pudieron ser apreciadas entre nuestros casos.
A tenor de los resultados publicados en estudios previos2,7,59 respecto a las pruebas de sensibilidad a antibióticos, y observando el comportamiento de las cepas bacteriémicas y no bacteriémicas de Pasteurella en nuestra serie, la penicilina, las aminopenicilinas y otros derivados betalactámicos pueden seguir considerándose como antibióticos de elección y apropiados para el tratamiento de la bacteriemia y de otras infecciones. Aunque la intolerancia o la alergia a betalactámicos, junto con la producción de betalactamasas (por ahora un fenómeno infrecuente), pueden constituir un problema terapéutico, existen otros antimicrobianos con suficiente actividad para erigirse en alternativas apropiadas como las fluoroquinolonas60, algunos macrólidos, las tetraciclinas, el cotrimoxazol y la fosfomicina.
En conclusión, creemos que ante la existencia de una posible enfermedad infecciosa de carácter bacteriémico en pacientes adultos con enfermedades crónicas subyacentes o factores de inmunocompromiso, es muy importante recoger en la historia clínica el antecedente de convivencia o contacto con animales domésticos y tener en cuenta la posibilidad de que el agente causal sea alguna especie de Pasteurella, con el fin de que el tratamiento antibiótico empírico inicial posea una adecuada cobertura sobre este microorganismo. En este sentido, se considera que las especies de Pasteurella y, en concreto, P. multocida, se comportan como patógenos oportunistas con tendencia a causar bacteriemia61 en este grupo de pacientes y, por tanto, es aconsejable que sean instruidos en lo referente a consejos de limpieza y cuidados higiénicos si sufren alguna lesión tras establecer contacto con este tipo de animales.
