Las bacterias del género Pseudomonas actúan como patógenos oportunistas. Pseudomonas putida se ha considerado un patógeno de baja virulencia y sensible a múltiples antibióticos, pero en los últimos años han emergido cepas resistentes. El objetivo de este estudio es describir las características clínicas, la evolución y la resistencia antibiótica de episodios de bacteriemia por P. putida en pacientes pediátricos internados.
MétodosSerie de casos retrospectiva. Se incluyeron pacientes pediátricos internados en el Hospital Prof. Dr. Juan P. Garrahan de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina, con aislamiento en hemocultivos de P. putida, entre agosto de 2015 y agosto de 2020.
ResultadosMuestra formada por 13 pacientes. Mediana de edad: 81 meses (RIC 15-163 meses). Diez pacientes eran inmunodeprimidos (77%), 11 (85%) tenían catéter venoso central, 2 (15%) recibieron transfusiones antes del episodio de bacteriemia y 6 (46%) habían tenido algún procedimiento invasivo en los 30 días previos. Tres pacientes (23%) presentaron bacteriemia secundaria a foco clínico y 10 (77%) bacteriemia asociada a catéter venoso central. Todos presentaron fiebre, el 62% (8) evolucionó con sepsis y el 15% (2) con shock séptico. Dos pacientes requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos (15%), y en 7 (54%) se retiró el catéter venoso central. Ninguno falleció. La mediana de días de tratamiento fue de 14 (RIC 10-14). La resistencia a carbapenémicos fue del 30%.
ConclusiónTodos los niños tuvieron comorbilidades subyacentes, en su mayoría inmunodepresión. Predominó la infección asociada a catéter. La sensibilidad a los antibióticos fue variable. Ante la emergencia de cepas multirresistentes, es fundamental conocer la epidemiología local.
Bacteria of the genus Pseudomonas act as opportunistic pathogens. Pseudomonas putida has been considered a pathogen of low virulence and susceptible to multiple antibiotics, but in recent years resistant strains have emerged. The objective of this study is to describe the clinical characteristics, evolution and antibiotic resistance of P. putida bacteremia documented in pediatric hospitalized patients.
MethodsRetrospective cases series. Pediatric patients admitted to the Prof. Dr. Juan P. Garrahan Hospital of Buenos Aires City, Argentina, with isolation in blood cultures of P. putida were included, between August 2015 and August 2020.
ResultsSample consisting of 13 patients. Median age: 81 months (IQR 15-163). Ten of the patients were immunocompromised (77%), 11 (85%) had a central venous catheter, 2 (15%) received transfusions prior to the episode of bacteremia, and 6 (46%) had had an invasive procedure within the previous 30 days. Three patients (23%) presented bacteremia secondary to clinical focus and 10 (77%) had central venous catheter-associated bacteremia. All presented fever, 62% (8) evolved with sepsis and 15% (2) with septic shock. Two patients required admission to the intensive care unit (15%), and in 7 (54%) the central venous catheter was removed. None died. The median days of treatment was 14 (IQR 10-14). Resistance to carbapenems was 30%.
ConclusionAll children had underlying comorbidities, most of them immunocompromised. Catheter-associated infection predominated. The sensitivity to antibiotics was variable. Given the emergence of multi-resistant strains, it is essential to know the local epidemiology.
Pseudomonas putida ha sido documentada como agente causal de diversas infecciones en humanos. Previamente era considerada un patógeno de baja virulencia y sensible a múltiples antibióticos1, sin embargo, en los últimos años se describe la emergencia de resistencia a carbapenémicos mediante la producción de metalobetalactamasas. También se reportan aislamientos resistentes a fluoroquinolonas2. Existen escasas publicaciones de bacteriemia por P. putida en pediatría. Se realizó un estudio retrospectivo de los casos de bacteriemia por P. putida identificados en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina, y una revisión de la literatura, con el objetivo de describir las características clínicas y evolutivas de los pacientes. Además, se evaluó el patrón de resistencia a antimicrobianos.
MétodosSe realizó un estudio observacional retrospectivo de una serie de casos. El Hospital Prof. Dr. Juan P. Garrahan es un centro de atención de tercer nivel, cuenta con más de 600 camas de internación y 5 UCI, y es centro de derivación de todo el país.
A partir del registro del Servicio de Microbiología del hospital, se identificaron los pacientes con documentación en hemocultivos de P. putida entre agosto de 2015 y agosto de 2020. Se incluyeron todos los pacientes con identificación en hemocultivos de P. putida, con relevancia clínica en el período estudiado. Se excluyeron los pacientes en los que P. putida se identificó en la punta de un catéter retirado sin bacteriemia (colonización de catéter) o en los que se consideró contaminación de la muestra. Se registraron datos clínicos y evolutivos: edad; sexo; enfermedad de base; inmunodepresión; portación y tipo de catéter; procedimientos invasivos en el último mes; transfusiones previas al episodio de bacteriemia; presentación clínica; categorización microbiológica acorde a los lineamientos de la Infectious Diseases Society of America según: bacteriemia primaria, bacteriemia asociada a catéter, bacteriemia secundaria3; evolución: requerimiento de UCI, recaída de la infección, mortalidad; tratamiento antibiótico empírico y dirigido, retirada de catéter venoso central (CVC), días de tratamiento; datos microbiológicos: sensibilidad antimicrobiana y coinfección.
Las muestras de sangre fueron inoculadas en botellas pediátricas aeróbicas (BacT/ALERT PF Plus®, bioMérieux, Argentina) y anaeróbicas (BacT/ALERT FN Plus®, bioMérieux, Argentina), e incubadas en el Sistema BacT/ALERT 3D® (bioMérieux, Argentina) por un tiempo de 5 y 7 días, respectivamente. La identificación bacteriana se realizó por espectrometría de masas (MALDI-TOF MS) con VITEK® MS (bioMérieux, Argentina). Para predecir la sensibilidad se determinaron las concentraciones inhibitorias mínimas por el método automatizado de VITEK®2 Compact (bioMérieux, Argentina) y por difusión mediante el método epsilométrico; se consideraron los puntos de corte del Clinical and Laboratory Standards Institute para otras no enterobacterias4. La detección de metalobetalactamasas se realizó con métodos fenotípicos, por difusión mediante la sinergia de los discos de imipenem y meropenem con el disco de ácido etilendiaminotetraacético.
Las variables continuas se resumen en mediana y rango intercuartílico (RIC), y las variables categóricas en frecuencia y porcentaje. Para el análisis estadístico se utilizó Stata® 16.
La revisión de las historias clínicas y de los datos se realizó resguardando la identidad de los pacientes y sus familias. La publicación del trabajo fue aprobada por el Comité de Ética del hospital.
ResultadosDurante el período estudiado, se identificaron 13 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. La mediana de edad fue de 81 meses (RIC 15-163 meses) y 9 de los pacientes (69%) fueron del sexo masculino. Todos presentaban enfermedad de base. Las comorbilidades fueron: 7 pacientes (54%) con enfermedad oncohematológica, 2 pacientes con insuficiencia intestinal secundaria a miopatía visceral y a síndrome de intestino corto, respectivamente (15%), un paciente trasplantado hepático (8%), otro (8%) con inmunodeficiencia primaria (agranulocitosis), otro con aplasia medular (8%) y un último paciente con uropatía compleja (8%). El 77% de los pacientes en esta serie (n=10) eran huéspedes inmunodeprimidos (tabla 1).
Características demográficas de los 13 pacientes con aislamiento de Pseudomonas putida
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Edad mediana en meses (RIC) | 81 (15-163) |
| Sexo masculino | 9 (69) |
| Inmunodepresión | 10 (77) |
| Tumor sólido | 4 (40) |
| Leucemia linfoblástica aguda | 2 (20) |
| Linfoma | 1 (10) |
| Inmunodeficiencia primaria | 1 (10) |
| Aplasia medular | 1 (10) |
| Trasplante hepático | 1 (10) |
| Uso de CVC | 11 (85) |
| Tipos de bacteriemia | |
| Asociada a CVC | 10 (77) |
| Secundaria | 3 (23) |
| Foco clínico | 3 (23) |
| Gastrointestinal | 2 (66) |
| Absceso renal | 1 (33) |
| Sepsis | 8 (62) |
| Shock séptico | 3 (23) |
| Ingreso en UCI | 2 (15) |
| Mediana de días de tratamiento (RIC) | 14 (10-14) |
| Retiro de CVC | 7 (54) |
| Coinfección | 3 (23) |
| Klebsiella pneumoniae | 1 (33) |
| Stenotrophomonas maltophilia | 1 (33) |
| Staphylococcus aureus | 1 (33) |
CVC: catéter venoso central; RIC: rango intercuartílico; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Tenían un CVC en el momento de la bacteriemia 11 pacientes (85%). El tipo de CVC era: en 5 pacientes catéter semiimplantable, en 4 pacientes catéter implantable y en 2 pacientes catéter de corta permanencia. Seis pacientes (46%) habían sido intervenidos quirúrgicamente en los 30 días previos a la bacteriemia, mientras que 2 pacientes (15%) tenían antecedente de transfusión en las 48h previas a la misma. En 3 pacientes se registró infección polimicrobiana (tabla 1).
Respecto a la presentación clínica, todos tuvieron fiebre en el momento de la bacteriemia, 8 (62%) evolucionaron con sepsis y 2 (15%) con shock séptico. En 10 pacientes (77%) se categorizó como bacteriemia asociada a CVC. Dos pacientes requirieron ingreso en UCI en relación con la infección. Se retiró el CVC a 7 pacientes (54%). Los motivos de la retirada del CVC fueron: en 2 pacientes (15%) por infección asociada a un catéter de corta permanencia, en 2 pacientes (15%) por shock séptico, en un paciente (8%) por no requerir el acceso venoso, en otro paciente (8%) por persistencia de la bacteriemia asociada a CVC por P. putida y en un último paciente (8%) por infección polimicrobiana.
La mediana de tratamiento antibiótico fue de 14 días (RIC 10-14 días).
El tratamiento empírico fue monoterapia en 5 pacientes (38%) y combinado con aminoglucósidos en 8 (62%).
La resistencia a carbapenémicos fue documentada en 4 aislamientos de P. putida. Los 4 eran resistentes a meropenem y en 2 de ellos se documentó también resistencia a imipenem. En 2 cepas el mecanismo de resistencia fue la producción de metalobetalactamasas. No se documentó resistencia a ciprofloxacino y amikacina en ninguna de las cepas.
El tratamiento definitivo se adecuó según la sensibilidad documentada a los antimicrobianos (tabla 2). En los aislamientos resistentes a carbapenémicos se indicó tratamiento combinado según antibiograma (ceftazidima, ciprofloxacino o piperacilina-tazobactam con amikacina). Los tratamientos definitivos se resumen en la tabla 3. Ningún paciente falleció en relación con la infección.
Tratamiento antibiótico definitivo
| Tratamiento | n (%) |
|---|---|
| Monoterapia | |
| Piperacilina/tazobactam | 4 (31) |
| Tratamiento combinado | |
| Piperacilina/tazobactam+amikacina | 3 (23) |
| Piperacilina/tazobactam+ciprofloxacino | 1 (8) |
| Ceftazidima+amikacina | 2 (15) |
| Ciprofloxacino+amikacina | 1 (8) |
| Ciprofloxacino+colistina | 1 (8) |
| Meropenem+ciprofloxacino | 1 (8) |
P. putida es un bacilo gramnegativo aerobio perteneciente, junto con Pseudomonas fluorescens y Pseudomonas aeruginosa, al grupo fluorescente del género Pseudomonas. Son microorganismos ambientales que presentan predilección por los ambientes húmedos. Se reportan en brotes a partir de soluciones contaminadas como agua destilada, desinfectantes y transfusiones, entre otras1,5,6. A diferencia de P. aeruginosa, que se asocia a enteritis, sepsis e infecciones graves de piel y partes blandas en pacientes con comorbilidades, P. putida se presenta en general como bacteriemia asociada a dispositivos endovasculares.
Desde los primeros reportes de bacteriemias por P. putida se destaca el rol de este patógeno como oportunista, causando infecciones en pacientes hospitalizados, con enfermedades de base, principalmente inmunodeprimidos, posquirúrgicos y portadores de CVC, similares a los pacientes de esta serie5,7-9.
En una revisión de la literatura publicada en 2011, Yoshino et al. describieron 28 pacientes adultos con bacteriemia por P. putida. De 21 casos en los que se identificó el sitio de infección, 12 eran bacteriemias asociadas a CVC. En dicha revisión, coincidiendo con las características de los pacientes de nuestra serie, predominaron los inmunodeprimidos8. Más recientemente, Tan et al. reportaron 44 infecciones con identificación de P. putida en diferentes muestras (sangre, orina, esputo). También predominaron los pacientes inmunodeprimidos y con dispositivos endovasculares. En esa serie, solo 4 pacientes fueron pediátricos9.
Al igual que en otras infecciones asociadas a catéter, el tratamiento recomendado es la terapia antibiótica con o sin la retirada del material protésico o catéter3. En las series publicadas, se reportan tanto pacientes con bacteriemia por P. putida en los que se retiró el CVC como casos en los que se realizó tratamiento antibiótico sin la retirada del mismo y con buena respuesta7,10. En nuestra serie, la indicación de retirar el CVC fue individualizada, teniendo en cuenta aspectos clínicos y microbiológicos de cada paciente, pudiendo mantenerse este en la mitad de los pacientes, sin complicaciones.
En los últimos años se han reportado cepas multirresistentes de P. putida11,12. Los mecanismos de resistencia descritos para el género Pseudomonas son: hiperproducción de bombas de eflujo, expresión reducida de porinas en su membrana externa, mutaciones cromosómicas en genes de topoisomerasa y adquisición de plásmidos transmisores de resistencia, entre otros. En la mayoría de los casos la resistencia a carbapenémicos se debe a las enzimas VIM e IMP13. También se ha informado identificación de KPC-2 y resistencia a todos los agentes antimicrobianos excepto a la polimixina B en un niño con bacteriemia14. P. putida podría actuar como reservorio y vector de dispersión de estos mecanismos de resistencia, representando un grave problema de salud pública15. Según los mecanismos de resistencia de cada cepa, se pueden observar diferentes perfiles de sensibilidad antibiótica. La hiperproducción de bombas de eflujo puede asociarse con la resistencia selectiva a carbapenémicos, sin verse afectados otros antibióticos betalactámicos como la ceftazidima o la piperacilina-tazobactam. En la serie presentada, no se realizó en forma sistemática la búsqueda de mecanismos de resistencia mediante métodos moleculares16.
Sin embargo, los diferentes perfiles de resistencia a distintos betalactámicos en esta serie podrían explicarse por resistencia mediada por bombas de eflujo e impermeabilidad.
En nuestra experiencia, la evolución de los pacientes fue favorable con el tratamiento antibiótico, asociado o no a la retirada del catéter venoso central (CVC). Se documentó la recaída de la infección en un solo paciente, quien evolucionó favorablemente con la retirada del CVC.
La tasa de mortalidad se desconoce con exactitud. Series de adultos registran un buen pronóstico9.
Si bien la serie presentada constituye la más grande en población pediátrica disponible a la fecha, la principal debilidad del trabajo es la falta de datos de sensibilidad antimicrobiana y mecanismos de resistencia en algunos de los aislamientos de P. putida, relacionada con el carácter retrospectivo de la investigación.
ConclusionesEn esta serie de niños con bacteriemia por P. putida todos los pacientes tuvieron comorbilidades subyacentes y predominó la infección asociada a catéter. En la mitad de los pacientes fue posible mantener el CVC. Ningún paciente falleció en relación con la infección. En nuestra serie, la sensibilidad a los antibióticos fue variable. La emergencia de cepas multirresistentes dificulta la estandarización de un tratamiento empírico, por lo que es fundamental conocer la epidemiología de cada institución.
FinanciaciónEste estudio no tuvo financiación externa.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
