Streptococcus equi es una bacteria beta hemolítica perteneciente al grupoC de la clasificación de Lancefield, típicamente patógena de animales como caballos, ovejas y cerdos. Es una causa excepcional de enfermedad en humanos1, siendo los mecanismos de transmisión más comunes el contacto directo y el consumo de productos lácteos no pasteurizados2. Generalmente, la bacteriemia por S.equi se produce en asociación con procesos patológicos de base —aneurisma aórtico— o en el contexto de infecciones de otros órganos —artritis, neumonía, meningitis—; en la literatura médica hay publicado algún caso anecdótico en un paciente con cirrosis hepática3.
Se trata de un varón de 41años, trasplantado hepático 11años antes por cirrosis secundaria a infección crónica por el virus de la hepatitisB, con magnífica evolución posterior salvo por alteraciones hematológicas secundarias a hiperesplenismo residual. Realizaba profilaxis postrasplante de forma exitosa con lamivudina 100mg diarios (ADN viral negativo) junto con administración protocolizada de gammaglobulina hiperinmune antihepatitisB (con niveles de anti-HBs persistentemente superiores a 100UI/l). Usaba tacrolimus en monoterapia con niveles habitualmente de alrededor de 5ng/ml. Analíticamente presentaba GGT elevada de forma continua con cifras oscilantes entre 100 y 400UI/l, como única anormalidad de la bioquímica hepática y en probable relación con colangiopatía de la hipertensión portal (HTP). Ingresó por síndrome febril de 5semanas de evolución, con escalofríos y cefalea intensa. En la exploración física solo destacaba una marcada esplenomegalia. Previamente había realizado tratamiento empírico oral —por prescripción médica— con ciprofloxacino 500mg/12h y doxiciclina 100mg/12h, durante 14días, con remisión de la fiebre durante el tratamiento y reaparición de la misma al suspenderlo. Desde el punto de vista epidemiológico desempeñaba su actividad laboral en el ámbito rural: cuidado de animales de granja y cosecha de fresas. Los estudios etiológicos habituales fueron negativos, incluyendo serología frente a Brucella spp., Rickettsia spp., Coxiella burnetti, Virus herpes simplex, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y Mycoplasma pneumoniae. Se extrajeron hemocultivos seriados (BACTEC™ Lytic/10 Anaerobic/F y BACTEC™ Plus Aerobic/F) coincidiendo con un pico febril, aislándose en toda la serie Streptococcus beta hemolítico del grupoC, identificado como S.equi spp. zooepidemicus por espectrometría de masas (MALDI-TOF microflex™, Bruker), con sensibilidad a clindamicina, cefotaxima, eritromicina, levofloxacino, meropenem, penicilina y vancomicina (criterios EUCAST). Se descartó endocarditis mediante ecocardiografía transesofágica. Asimismo, una gammagrafía con leucocitos marcados con 99mTc-exametazina fue negativa para detectar patología focal inflamatoria o infecciosa. Una colonoscopia completa no mostró lesiones epiteliales pero sí datos propios de colopatía de la HTP. La angio-RM de abdomen evidenció una estenosis severa de la anastomosis portal con un diámetro aproximado de 2mm con trombosis endoluminal parcial preestenótica y una dilatación postestenótica de 25mm. Se realizó inicialmente tratamiento empírico parenteral con ceftriaxona 2g/24h y gentamicina 210mg/24h, durante 4 y 2semanas, respectivamente, con muy buena evolución clínica y ausencia de aislamientos microbiológicos en varios hemocultivos de control tanto durante como al finalizar el tratamiento. En una segunda fase (transcurridos 2meses desde la suspensión del tratamiento antibiótico) se programó terapia endovascular: mediante portografía directa transparietohepática se demostró la existencia de gruesas varices gastroesofágicas —dependientes de la vena gástrica izquierda— y también gruesas varices duodenales. Se procedió a la implantación de una endoprótesis metálica autoexpandible en la estenosis de la anastomosis portal con adecuado resultado morfológico (ausencia de opacificación de las varices en la esplenoportografía posprocedimiento) y funcional (disminución del gradiente de presiones pre y postanastomótico antes y después del procedimiento de 25 a 5mmHg). Han transcurrido ya unos 4meses y la evolución clínica y angiográfica del paciente es adecuada.
El grupo C de Lancefield incluye 3especies de estreptococos beta hemolíticos (S.dysgalactiae spp. dysgalactiae, S.equi spp. equi y S.equi spp. zooepidemicus) que se caracterizan por producir el exopolisacárido ácido hialurónico (AH). La cápsula de AH protege a estos estreptococos de la fagocitosis, facilita su adherencia y les confiere una mayor capacidad de invasión. La identificación taxonómica de especies y subespecies por métodos microbiológicos clásicos en este complejo es dificultosa. Sin embargo, el empleo de nuevos sistemas de identificación basados en la espectrofotometría de masas ha supuesto un importante avance y puede aportar una gran fiabilidad en el diagnóstico etiológico. En un estudio4 que evaluó 308aislamientos de Streptococcus del grupoC se comprobó que el 90% de los casos correspondía a S.equisimilis, mientras que solo el 3% a S.zooepidemicus. Estos hallazgos fueron corroborados en nuestro país5 en un trabajo en el que la incidencia observada durante un período de 5años fue tan solo de 0,05casos por 1.000ingresos hospitalarios. Sin embargo, la tasa de mortalidad de los pacientes con infecciones por S.zooepidemicus alcanzó el 25%, probablemente en relación con procesos patológicos de base y/o con edad avanzada6. El tratamiento de elección es la penicilinaG o las cefalosporinas; en caso de alergia puede utilizarse vancomicina. En distintos estudios7,8 se observó que la asociación de penicilina y gentamicina obtenía mejores resultados en pacientes con endocarditis de base disminuyendo la necesidad de reemplazo valvular. En nuestro caso la duración del tratamiento fue prolongada por un doble motivo: a)por la sospecha de que el germen estuviese acantonado a nivel endovascular (quizá en la trombosis portal), y b)porque la implantación de la prótesis prácticamente exigía un «área de trabajo» forzosamente estéril. Nuestro paciente recibió tratamiento combinado con ceftriaxona y gentamicina con excelentes resultados. No obstante, el único caso publicado que hemos encontrado de bacteriemia por S.equi en un paciente cirrótico3 fue tratado exitosamente con levofloxacino durante 14días. Nuestro paciente no padecía una cirrosis pero la bacteriemia sí pudo relacionarse con el clásico mecanismo de translocación bacteriana9, motivada en este caso por la HTP segmentaria prehepática, y en un contexto de inmunosupresión crónica.
