Presentamos el caso de una lactante de 18 meses de edad, previamente sana, que acude a urgencias de nuestro hospital por un cuadro de 48h de fiebre, decaimiento y lesiones en la mucosa oral. En la exploración presentaba temperatura axilar de 38,5°C, auscultación cardiopulmonar normal, sin visceromegalia, reactantes de fase aguda normales, no mostraba exantema y no mostraba alteraciones neurológicas. Se solicitó urocultivo, que fue negativo, y hemocultivo. Se realizó punción lumbar, y los análisis citoquímico y microbiológico del líquido cefalorraquídeo fueron normales. No se realizó cultivo de las lesiones orales. Se hospitalizó a la paciente con un diagnóstico compatible con gingivoestomatitis herpética y se instauró tratamiento con cefotaxima y aciclovir. A las 48h se positivizó el hemocultivo, donde se observó crecimiento de un cocobacilo gramnegativo que se identificó como Kingella kingae. La niña no presentó signos de infección osteoarticular ni cardiológicos, y el hemocultivo de control a los 4días fue negativo. Al cabo de 5días se suprimió el tratamiento con cefotaxima i.v., completando una semana adicional con amoxicilina-ácido clavulánico oral a domicilio durante 5días. Durante los siguientes 6meses no hubo recidiva del proceso.
En la actualidad K.kingae es el patógeno más frecuente causante de artritis séptica en niños menores de 2años1. En este grupo de edad se ha descrito que el 10% de los niños son portadores orofaríngeos de esta bacteria2. En estos niños portadores la invasión de la mucosa respiratoria y su acceso al tejido esquelético, a través del sistema circulatorio, se vería favorecida por la destrucción de la barrera epitelial causada por infecciones víricas3. El Houmami et al.4 estudiaron 9 brotes causados por K.kingae en 27 niños, de los cuales 24 sufrieron infecciones osteoarticulares y en la mayoría de los pacientes se identificaron infecciones víricas asociadas causantes de úlceras orales.
La toma de hemocultivos para el diagnóstico de bacteriemia sin foco, en estos pacientes con daños en la mucosa oral, permitiría anticiparnos a patologías graves derivadas del tropismo de este microorganismo por el tejido osteoarticular y el endocardio. De hecho, la bacteriemia sin foco es la segunda presentación más común de K.kingae en pacientes pediátricos5. Sin embargo, la sospecha por parte del clínico de esta patología es compleja, porque el cuadro clínico suele ser leve6. Dubnov-Raz et al.7 estudiaron un total de 322 infecciones con 140 casos de bacteriemia oculta (43,6%) en niños menores de 36meses. Los pacientes en estudio no tenían fiebre, leucocitosis ni reactantes de fase aguda elevados.
La relevancia adquirida por este microorganismo podría estar relacionada con una disminución de las infecciones esqueléticas causadas por Haemophilus influenzae debido a la vacunación generalizada8, a la mejora en las técnicas de cultivo como la inoculación de viales de hemocultivo con muestras de líquido articular9, así como al desarrollo de varios métodos comerciales para identificar este microorganismo, como la tarjeta NH Vitek2 y la espectrometría de masas6. Además, el empleo de técnicas de amplificación de ácidos nucleicos sobre muestra directa de líquido articular ha supuesto un gran avance10. Sin embargo, estas técnicas son caras, a menudo laboriosas y no están disponibles en todos los laboratorios, y existen muy pocos datos sobre el empleo de estas técnicas sobre hemocultivo positivo.
El Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)11 incluye K.kingae en el grupo HACEK y recomienda los mismos puntos de corte de sensibilidad a antimicrobianos para microorganismos de difícil crecimiento, entre los que se incluye K.kingae. En 2020, el European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) ha establecido puntos de corte específicos para K.kingae12, por lo que en el caso que nos ocupa la cepa era resistente a penicilina, ya que presentaba una CMI de 0,064μg/ml.
Nuestro trabajo se centra en la conveniencia de protocolizar la toma de un hemocultivo en aquellos pacientes pediátricos con afectación oral con el fin de descartar una bacteriemia oculta por K.kingae dado el porcentaje de colonización en niños menores de 2años y la clínica benigna de este tipo de infección. La herramienta diagnóstica actual en hemocultivo positivo sigue siendo principalmente la identificación sobre crecimiento en cultivo convencional. Por ello el microbiólogo debe estar especialmente sensibilizado con este tipo de microorganismo para evitar su valoración como contaminante y así proporcionar información para la toma de decisiones que eviten infecciones complicadas como endocarditis y artritis séptica. EUCAST y CLSI difieren en los puntos de corte de sensibilidad a la penicilina para este microorganismo. Dada la relevancia que ha ido adquiriendo K.kingae como patógeno invasivo en los últimos años, vemos justificado el uso del criterio europeo porque está adaptado a esta especie.
