Describir la investigación de un brote comunitario de legionelosis originado en unas torres de refrigeración de un hospital.
Pacientes y métodosPacientes diagnosticados de neumonía por Legionella pneumophila serogrupo 1 (L. pneumophila) asociados con el barrio de Vallcarca (Barcelona) en agosto de 2004. La exposición se determine mediante una encuesta estandarizada. Se llevó a cabo una investigación ambiental para identificar el foco emisor. Se realizó un análisis descriptivo con cálculo de tasas de incidencia, así como el estudio molecular para documentar la identidad genética entre las cepas humanas y ambientales aisladas.
ResultadosSe detectaron 33 casos de neumonía por L. pneumophila. La edad media fue de 68 años y el 70% de los afectados eran varones. La tasa de incidencia en los mayores de 65 años residentes a una distancia menor o igual a 200 m del foco emisor fue de 888,9 casos/100.000 habitantes. La tasa de letalidad fue del 6%. Se identificaron cuatro torres de refrigeración estacionales no censadas ubicadas en un centro sanitario. En todas se aisló L. pneumophila y al menos una colonia de cada instalación compartía perfil genético con las cepas aisladas en los pacientes.
ConclusionesSe muestra la asociación de un brote comunitario de neumonía por Legionella y las torres de refrigeración de un centro sanitario que no estaban censadas. Se remarca la necesidad de notificar cualquier instalación de riesgo y de realizar un seguimiento para asegurar que cumplen con la legislación.
Description of an outbreak of legionnaires’ disease originating in one of the cooling towers of a hospital.
Patients and methodsThis study included patients with confirmed pneumonia caused by Legionella pneumophila serogroup 1 and related to the Vallcarca neighborhood of Barcelona (Spain) in August 2004. Exposure was determined by a standardized questionnaire. An environmental investigation was carried out to identify the source of the outbreak. A descriptive analysis including incidence rates estimation was performed, as well as molecular study to document the genetic identity among human and environmental strains.
ResultsThirty-three cases of L. pneumophila pneumonia were detected. Median age was 68 years and 70% of the affected patients were men. Incidence rate among residents in less than 200 meters of the source and older than 65 was 888.9 cases/100,000 inhabitants. Lethality rate was 6%. Four seasonal cooling towers that were not registered with the authorities were identified in a health care center. L. pneumophila was isolated from all four and at least one colony in each tower had the same genetic profile as the strains isolated from patients.
ConclusionsAn association was demonstrated between a community outbreak of legionellosis and unregistered seasonal cooling towers located in a hospital. All risk facilities should be registered and inspected to ensure that they fulfill current legislation requirements.
En 1976 se describió el primer brote de neumonía por Legionella pneumophila entre los asistentes a una convención en Filadelfia1, en el cual se registraron 182 casos y 29 fallecidos. Este hecho generó una gran alarma social, no sólo por la letalidad ocasionada, sino también por tratarse de una nueva enfermedad que en nuestros días aún se considera emergente. Actualmente, y a pesar de la implantación de medidas para su prevención y control, se siguen produciendo brotes comunitarios en la mayoría de los países industrializados2–4.
En España se detectó un primer brote de legionelosis, de forma retrospectiva, entre los turistas alojados en un hotel de Benidorm en 19735. Posteriormente se han registrado otros brotes relevantes, como el de Murcia6 en el año 2001, que tuvo gran impacto a escala internacional por el elevado número de afectados, más de 800. Con respecto al número de casos, también cabe mencionar los de Almuñécar, en 1991, con 91 casos7; Alcalá de Henares, en 1997, con 224 casos8; dos de Barcelona, en los años 1988 y 2000, con 56 y 54 casos, respectivamente9,10; Alcoy con 155 casos entre 1999 y 200111, y Mataró, en 2002, con 125 casos12.
Un porcentaje importante de los brotes epidémicos comunitarios se relaciona con aerosoles contaminados por L. pneumophila emitidos por torres de refrigeración13. Entre ellas, las torres de refrigeración de centros sanitarios14 han sido la fuente de infección de diversos brotes6,15,16. El objetivo de este trabajo es describir la investigación de un brote comunitario de neumonía por L. pneumophila ocurrido en agosto de 2004 en el barrio de Vallcarca de Barcelona.
Pacientes y métodosNotificaciónEl día 3 de agosto de 2004, el Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Vall d'Hebron de Barcelona notificó al Servicio de Epidemiología de la Agencia de la Salut Pública de la ciudad (ASPB) cuatro casos de neumonía comunitaria por L. pneumophila confirmados por antigenuria. Dos de los pacientes residían en el barrio de Vallcarca y los otros dos, en el barrio del Carmel. A pesar de que en un primer momento no se apreciaba una relación geográfica entre los casos, la asociación temporal determinó la conveniencia de alertar a los servicios de urgencias de los hospitales de la ciudad sobre la existencia de un posible brote y de recordarles que en los diagnósticos de neumonía era apropiado realizar la detección del antígeno de L. pneumophila en orina y obtener muestras biológicas para cultivo.
Investigación ambientalEl día 4 de agosto se inició la investigación ambiental con el fin de identificar focos potencialmente generadores de aerosoles en las zonas de Vallcarca y el Carmel. Se revisaron la distribución espacial y las características de las torres de refrigeración inscritas en el registro de vigilancia ambiental del Ayuntamiento de Barcelona. Al mismo tiempo que se inspeccionaban las torres de refrigeración censadas, se procedía al rastreo activo de posibles instalaciones no registradas mediante el barrido de la zona con inspección de los establecimientos susceptibles de tenerlas. Se comenzó en la zona del Carmel porque dos de los primeros casos notificados residían en ese barrio y por el antecedente de una agregación de casos de legionelosis que fue estudiada sin poder determinar la existencia de un foco común. El día 5 de agosto, cuando la información recogida en la encuesta epidemiológica reveló que uno de los residentes del Carmel acudía diariamente a un centro sanitario situado en Vallcarca, se trasladó la investigación a este último barrio. Se inspeccionaron las torres censadas en la zona y se inició el barrido de la zona más próxima al lugar de residencia de los otros dos casos. El barrido consistía, sobre todo, en la inspección ocular de los tejados y azoteas, una tarea que se vio dificultada por la orografía del terreno y por el período vacacional (algunos locales y empresas estaban cerrados).
En la tarde del día 5 de agosto de 2004 se notificaron tres casos más que estaban relacionados con el barrio de Vallcarca; uno residía, otro trabajaba y el tercero acudía a rehabilitación a un centro sanitario del barrio. Desde ese momento, la principal hipótesis de trabajo fue la de un brote comunitario de neumonía por L. pneumophila por exposición a torres de refrigeración en la zona de Vallcarca, ya que de los siete pacientes declarados, seis residían, trabajaban o habían visitado la zona en los días anteriores al inicio de su sintomatología.
Para descartar otras posibles fuentes de infección, se analizó el agua de la red de abastecimiento de la zona. En el curso del brote se tomaron muestras de las instalaciones de agua de dos residencias de la zona, en las que vivían tres de los casos declarados, así como del centro sanitario al que acudían dos pacientes diariamente.
Definición de casoSe consideró como caso toda persona que entre el 18 de julio de 2004 y el 17 de agosto de 2004 (fechas relacionadas con el período de exposición) presentó un diagnóstico de neumonía y detección de antígeno de L. pneumophila serogrupo 1 en orina, con residencia o que realizara alguna actividad en el barrio de Vallcarca en los 10 días previos al inicio de los síntomas.
Para determinar la exposición, se entrevistó a los pacientes y a sus familiares más próximos. Mediante una encuesta estandarizada, se recogió información sobre filiación, posibles lugares de exposición en los diez días previos al inicio de los síntomas (viajes, visitas a saunas, zonas de recreo, recorrido urbano, etc.) y aspectos clínicos.
Búsqueda activa de casosSe revisó el registro de enfermedades de declaración obligatoria (EDO) del Servicio de Epidemiología de la ASPB con el fin de detectar casos de neumonía por Legionella declarados en los meses previos (junio y julio). También se revisaron los diagnósticos de antigenurias del laboratorio del hospital de referencia del barrio de Vallcarca, así como las altas con diagnósticos de neumonía de las Áreas Básicas de Salud (ABS) del barrio (se solicitó a posteriori la prueba del antígeno en orina y serología en los casos de neumonía diagnosticados durante el período del brote).
LaboratorioLas antigenurias y los cultivos de las muestras respiratorias se realizaron en los laboratorios de microbiología de los hospitales donde se diagnosticaron los casos. Durante el brote, para atender las peticiones urgentes las 24 h del día, se utilizó la inmunocromatografía Legionella Now (Binax Inc, EE.UU.) con orina concentrada. Todas las orinas se volvieron a testar a las 24 h mediante la técnica EIA (Bartels, Trinity biotech, EE.UU.). El cultivo se realizó con medio BCYE-α modificado (BBL, Becton Dickinson, EE.UU.), enriquecido con L-cisteína, cicloheximida, colistina, vancomicina y fluconazol.
Para la detección y el recuento de Legionella spp. en muestras ambientales (laboratorio de la ASPB), las muestras de agua se concentraron 100 veces mediante filtración a través de una membrana filtrante de nailon de 47 mm de diámetro y 0,22 μm de poro (Millipore Corporation, Beldford, Francia)17. El cultivo se realizó en agar GVPC (BioMérieux, Lyon, Francia). La identificación de Legionella spp. se basó en la morfología de las colonias aisladas en agar GVPC, el crecimiento en agar BCYE-α (Oxoid, Wesel, Alemania) y la ausencia de crecimiento en agar sangre y en agar BCyE-α sin cisteína (Oxoid, Wesel, Alemania). La identificación de L. pneumophila se realizó por inmunofluorescencia directa (Monofluo IFA test kit, Bio-Rad, Redmond, Wa, EE.UU.). La determinación de L. pneumophila serogrupo 1/serogrupo 2-14 se efectuó mediante aglutinación en partículas de látex (Legionella latex test, Oxoid, Wesel, Alemania).
Tras el aislamiento de L. pneumophila serogrupo 1 en las muestras clínicas y ambientales, se realizó un estudio de epidemiología molecular para documentar la identidad genética de las cepas (laboratorios de Legionella de Majadahonda y el de la Fundación del Institut de Recerca en Ciencies de la Salut Germans Trias i Pujol de Badalona). Las técnicas utilizadas fueron: inmunofluorescencia con panel internacional de anticuerpos monoclonales18, AFLP (polimorfismo de la longitud de fragmentos amplificados)19 y PFGE-SfiI (electroforesis en gel de campos pulsantes)20.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo que incluía el cálculo de tasas de incidencia de los residentes en el conjunto del barrio y por secciones censales estratificadas por edad21. Como medida de asociación, se calculó el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).
ResultadosNúmero y descripción de los casosSe detectaron 33 casos (32 de manera prospectiva y uno a raíz de la revisión del registro de Enfermedades de declaración obligatoria [EDO]). El inicio de los síntomas se situó entre el 18 de julio y el 14 de agosto. La curva epidémica muestra dos concentraciones de casos: uno el día 1 de agosto y otro el día 14 de agosto, con seis casos cada uno (fig. 1). La edad mediana fue de 68 años (mínimo, 41; máximo, 97 años); 23 eran varones (70%) y 10 eran mujeres (30%). Con relación a sus hábitos y antecedentes, 14 (42%) de los pacientes eran fumadores de más de 10 cigarrillos al día y 5 (15%) eran ex fumadores, 14 (42%) presentaban una o más enfermedades subyacentes, como diabetes, neoplasias, insuficiencia renal o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (tabla 1).
Características de los pacientes según sexo
| Varones | Mujeres | Total | |
| Casos (%) | 23 (70) | 10 (30) | 33 (100) |
| Edad en años Mediana (mínimo-máximo) | 66 (48-83) | 68,5 (41-97) | 68 (44-97) |
| Residente en el barrio (%) | 5 (45,5) | 6 (54,5) | 11 (33,3) |
| Fumador (%) | 11 (47,8) | 3 (30) | 14 (42,4) |
| EPOC(%) | 3 (13) | 0 (0) | 3 (11) |
| Diabetes (%) | 2 (8,7) | 2 (20) | 4(12,1) |
| Infección por VIH (%) | 0 | 2 (20) | 2(6,1) |
| Neoplasias (%) | 1 (4,3) | 1 (10) | 2(6,1) |
| Días entre el inicio de síntomas y el diagnóstico Media (DE) | 5,7 (3) | 4,2 (2,2) | 5,2 (2,8) |
| Hospitalización (%) | 22 (95,7) | 10 (100) | 32 (97) |
| Días de hospitalización Media (DE) | 8,6 (6,4) | 7,3 (6,0) | 8,2 (6,2) |
| Letalidad (%) | 1 (4,34) | 1 (10) | 2 (6,06) |
DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Todos los casos se notificaron y diagnosticaron en el ámbito hospitalario, de los cuales 20 (61%) lo hicieron en el hospital de referencia del barrio. Sólo un caso se trató ambulatoriamente. La media de días transcurridos entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 4 (máximo, 13; mínimo, 1) y la media de días de ingreso fue de 6 (máximo, 26; mínimo, 1).
De los 33 pacientes, 19 (57,6%) residían en dos barrios colindantes: 11 en el barrio de Vallcarca (tasa de incidencia de 35,8 casos/100.000 habitantes, ascendiendo a 146,5 casos/100.000 habitantes mayores de 65 años) y 8 en el de Sant Gervasi (tasa de incidencia de 9,3 casos/ 100.000 habitantes). Otros 4 casos (12,1%) estaban ingresados en centros asistenciales de Vallcarca, 3 (9,1%) trabajaban en él y 7 (21,2%) lo visitaron en los 10 días anteriores al inicio de los síntomas (seis de ellos acudieron a uno de los centros sanitarios) (fig. 2). Murieron 2 pacientes de 75 y 83 años, lo que representa una tasa de letalidad del 6,06%.
Investigación ambiental y medidas aplicadas
En el registro municipal se encontraban notificadas dos torres de refrigeración situadas en el barrio de Vallcarca; se comprobó que no funcionaban desde hacia 2 años. El 6 de agosto, la inspección ambiental en Vallcarca identificó cuatro torres de refrigeración estacionales, no censadas, situadas en un centro sanitario. Aunque no estaban notificadas, una empresa privada llevaba a cabo su mantenimiento; en un control que esta empresa efectuó el día 9 de julio se constató una elevada concentración de L. pneumophila. El 26 de julio, dicha empresa realizó un tratamiento de desinfección. El día 6 de agosto, la ASPB tomó muestras de las cuatro torres y, debido al antecedente de presencia de legionela y al incumplimiento de la normativa sectorial (ausencia de notificación de las instalaciones, no disponer del registro de operaciones de mantenimiento de limpieza y desinfección, ni de un plano de cada instalación donde quedasen reflejados todos sus componentes), requirió al centro sanitario la parada inmediata de la instalación, la aplicación de un tratamiento de limpieza y desinfección de choque con cloro de acuerdo con el Anexo 4C del Real Decreto 865/2003, y un posterior aumento al máximo recomendado del nivel del biocida de mantenimiento. El tratamiento de choque se llevó a cabo el 7 de agosto. Los resultados microbiológicos de las muestras recogidas evidenciaron concentraciones muy elevadas de L. pneumophila serogrupo 1, por lo que el 19 de agosto la ASPB ordenó la instalación de un sistema de desinfección en continuo por cloración con registro automático de un nivel de cloro libre residual de como mínimo 2 ppm22.
De los 33 pacientes, 18 (54,5% del total) residían a una distancia igual o menor de 500 m del foco emisor, siendo la tasa de incidencia de 91,7 casos/100.000 habitantes, mientras que fue de 378,3 casos/100.000 habitantes en las personas de 65 años o más. En éstos, la tasa de incidencia fue de 888,9 casos/100.000 habitantes si la residencia se ubicaba a una distancia menor o igual a los 200 m, y de 257,6 casos/100.000 habitantes si la distancia era superior a los 200 m (RR: 3,45; IC 95%: 1,4-8,7; p = 0,005).
LaboratorioSe realizó el cultivo de esputo o aspirado traqueal en 11 pacientes. Sólo en 3 (27,3%) se pudo aislar L. pneumophila serogrupo 1, subgrupo Pontiac.
En las muestras de las cuatro torres del centro sanitario también se aisló L. pneumophila, y la mayor parte de estas cepas ambientales correspondían a L. pneumophila serogrupo 1, subgrupo Pontiac. Se pudo comprobar que al menos una colonia de cada instalación compartía los perfiles moleculares de AFLP (CNM 045) y de PFGE-SfiI con las cepas de los 3 pacientes (fig. 3). No se aisló L. pneumophila en las muestras del otro centro asistencial, ni de las dos residencias ubicadas en la zona afectada, ni en otras muestras ambientales.
Discusión
Se trata de un brote de legionelosis originado por las torres de refrigeración estacionales situadas en un centro sanitario en el que se ha confirmado la identidad de las cepas de L. pneumophila encontrada en los pacientes con las aisladas en las muestras ambientales, lo cual, junto al estudio epidemiológico realizado, ha permitido establecer la implicación de las mencionadas torres como causa del brote descrito.
Este brote de 33 casos ocupa el tercer lugar en magnitud entre los detectados en Barcelona desde 1998. La tasa de incidencia observada en el barrio de Vallcarca (35,8 casos/100.000 habitantes) fue 8 veces mayor a la tasa esperada (4,3 casos/100.000 habitantes), similar a la encontrada en otras series23, y el gradiente de afectación observado en relación con la distancia de la torre de refrigeración pone de manifiesto la importancia de vivir o realizar actividades cerca de las torres de refrigeración contaminantes como factor de riesgo24. Más de la mitad de los casos del brote se encontraban expuestos a menos de 200 m del foco emisor.
La curva epidémica evidencia una agrupación de casos el 1 de agosto y otra el 14 de agosto. Esto podría deberse a la existencia de un foco con máxima emisión antes del 26 de julio de 2004, día en que se efectuó un tratamiento de desinfección que, como se ha observado, no fue totalmente efectivo, aunque sí podría haber disminuido el número de colonias de L. pneumophila. En los días posteriores se pudo producir un fuerte crecimiento y, por lo tanto, un incremento de emisión hasta el día 6, que explicaría la agrupación de casos observados el día 14 de agosto (fig. 1). Las características epidemiológicas de los pacientes de este brote no difieren de las descritas en otros. Así, el brote afectó sobre todo a varones de edad avanzada, fumadores de más de 10 cigarrillos diarios y, en muchos casos, con alguna enfermedad asociada. Dos de los pacientes más jóvenes estaban infectados por el VIH.
Una de las características que cabe destacar en este brote es la localización del foco en un centro hospitalario que ocasionó casos entre los pacientes hospitalizados, ambulatorios y entre los visitantes, con lo cual existía la posibilidad de confusión con un brote nosocomial. Se afectaron 4 pacientes hospitalizados (dos en el centro en el que se hallaban las torres y otros dos ingresados en otro centro que se encontraba muy próximo al primero), otras 6 personas resultaron afectadas cuando acudían como pacientes ambulatorios o a visitar a pacientes ingresados en el centro donde se ubicaban las torres emisoras. Todas las investigaciones realizadas para poner de manifiesto la asociación con un foco intrahospitalario fueron negativas.
En la resolución de los brotes de legionelosis es determinante la rápida adopción de medidas de control, para lo cual es necesario disponer de un sistema de vigilancia epidemiológico capaz de detectar rápidamente los casos y de un buen registro de instalaciones de riesgo que favorezca la identificación del foco25. Las medidas requeridas por la ASPB al centro sanitario con las torres contaminantes evitaron otros casos. De hecho, no se detectó ningún caso más de neumonía por L. pneumophila más allá del período previsto de incubación tras el tratamiento de choque realizado el 7 de agosto. También es conveniente que exista una buena colaboración entre clínicos, microbiólogos, epidemiólogos, especialistas en medio ambiente, meteorólogos, autoridades sanitarias y expertos en comunicación a fin de valorar la investigación en marcha, aportar hipótesis y poder informar adecuadamente a la población26. En esa ocasión se creó un grupo coordinador en el que estaban representados los centros sanitarios (hospitales y atención primaria), los responsables municipales del distrito y la autoridad sanitaria. La información al exterior se centralizó, con lo cual se evitó que se originaran versiones contradictorias. Se mantuvieron contactos periódicos con la asociación de vecinos del barrio, y se proporcionó información diaria a los medios de comunicación27. La investigación se llevó a cabo en verano, en un momento de gran demanda informativa; el brote fue portada en los principales medios de comunicación en el ámbito estatal y autonómico (prensa, radio, televisión, etc.). La transparencia informativa relacionada con la etiología y las medidas aplicadas hizo, posiblemente, que no se generara alarma social. Además, un grupo de afectados creó una página web en la que se ofrecía información relacionada con la enfermedad.
De este brote se derivaron dos acciones administrativas relevantes. En primer lugar, la ASPB abrió un expediente sancionador por incumplimiento de la Ley de Protección de la Salud de Cataluña28 y de la normativa sectorial que regula las condiciones higiénico-sanitarias para la prevención y control de la legionelosis22,29. Estas infracciones se consideraron como muy graves a partir de la ley y del informe epidemiológico, debido a que existía una relación de causa y efecto. El centro fue sancionado por importe de 70.000 € y en el mismo expediente se fijó una indemnización por los daños y perjuicios a retribuir al Servei Catalá de la Salut por importe de 56.626,60 €. Dos años después de que se cerrara el brote, existen acciones judiciales en curso de reclamación de responsabilidad por parte de los afectados o de sus familiares contra el centro y la empresa de mantenimiento de las torres de refrigeración. En segundo lugar, se desarrolló un programa activo para mejorar el registro de torres y su mantenimiento. Se realizaron acciones de comunicación con diversos grupos de empresa y en medios de comunicación, lo que mejoró el registro de torres y el seguimiento de los programas de control, además de desmantelarse numerosas instalaciones obsoletas.
Entre las limitaciones de este estudio se encuentran las relacionadas con el cálculo de las tasas, quizá infraestimadas porque la población residente no fuera la verdadera población expuesta. Al coincidir el brote con un período vacacional, es probable que la población expuesta fuera menor que la empadronada. La obtención de muestras biológicas de los pacientes es otra de las limitaciones habituales en los brotes de legionela, o bien porque éstas no son viables, o bien porque los pacientes han sido tratados antes de tomar la muestra, y éstas son esenciales para relacionar de manera segura al paciente con el foco emisor. En nuestro caso se realizó en el 33% de los casos, cifra similar o ligeramente superior a la encontrada en otras series. Por último cabe mencionar la incapacidad del sistema de vigilancia para captar los casos más leves de la infección, que mostraría la verdadera magnitud del brote.
En conclusión, se trata de un brote de legionelosis de tamaño medio originado por las torres de refrigeración estacionales de un centro sanitario. Estas instalaciones no estaban censadas, y aunque disponían de un sistema de desinfección en continuo con un biocida autorizado, no se procedía a un control diario de su nivel residual, lo que motivó, en conjunto, una sanción administrativa importante. De la experiencia de este brote se deduce la necesidad de mejorar el registro de este tipo de instalaciones, de garantizar su mantenimiento y de realizar un seguimiento para que cumplan con la legislación. En los próximos años debería determinarse cuáles son los biocidas más efectivos, ya que se observan diferencias entre los mismos30, y algunos favorecen el crecimiento de las amebas, reservorios de las legionelas31. También debería determinarse cuáles son las medidas de mantenimiento más eficientes en las torres de refrigeración y otras instalaciones. El riesgo de brotes se minimizará en el futuro cuando todos los agentes implicados asuman criterios de buenas prácticas que, además de la limpieza y desinfección, incluyan un programa de autocontrol.
Grupo de trabajo del brote de VallcarcaJosé Rosselló, Márius Morlans, Adelaida Ferrer, Concepción Juste (Hospital Vall d'Hebron); Josep Álvarez, Miquel Alseda (SUVEC); Gloria Carmona (Departamento de Salud, Generalitat de Catalunya); Dolors Anglada, Ana Botia, Carme Elias, Antonia Ferrer, M. José Santomá, Milagros Sanz, Vicent Beneyto, Joan Masdeu, Pau Rodríguez, Núria Fornaguera, Francesc Codony, Marta Salamero (ASPB); Ana del Río (Centro Médico Quirúrgico Delfos); Lluís Grácia, Rosa Yrla (EAP Vallcarca-Sant Gervasi); José Bayas (Hospital Clínic); Cristina Iniesta (Hospital del Mar).
