En octubre de 2012 se detectó un brote de gastroenteritis aguda por Shigella sonnei en una escuela del norte de España que afectó a 112 personas: el 63,7% fueron escolares y docentes y el 35,7% convivientes. El origen fue un niño enfermo con antecedente de viaje a país endémico, y el desencadenante, las deficiencias higiénicas existentes en uno de los aseos de la escuela. La aplicación de estrictas medidas de higiene fueron determinantes para el control del brote.
In October 2012, an outbreak of acute gastroenteritis caused by Shigella sonnei was detected in a nursery and primary school in the north of Spain affecting 112 people: 63.7% were pupils and teachers and 35.7% their co-habitants. The source was a sick child who had travelled to an endemic country, and the key trigger factor was inadequate hygiene in one of the toilets of the school. The enforcement of strict hygiene measures was essential for controlling the outbreak.
Las especies de Shigella son bacilos gramnegativos de la familia Enterobacteriaceae; los seres humanos son su huésped natural y su transmisión es fecal-oral. Los niños de 5años o menores que asisten a escuelas infantiles y sus cuidadores son colectivos de mayor riesgo de infección. Los viajes a países con condiciones de higiene inadecuada pueden exponer al viajero a riesgo de infección. La ingestión de tan solo 10-200 microorganismos es suficiente para provocar la infección, y los modos de transmisión predominantes consisten en contacto interpersonal, contacto con superficies u objetos contaminados, ingestión de alimentos o agua contaminada y contacto sexual. Se ha documentado la supervivencia del germen en superficies inanimadas por encima de 5meses1,2. El periodo de incubación varía de 1 a 7días, pero en general es de 2 a 4días3.
En España, en las décadas de los ochenta y los noventa Shigella presentó un marcado descenso y pasó de representar el 5% de los enteropatógenos aislados a menos del 1%4-7. En la mayoría de los casos se relacionaba con la diarrea del viajero referida a pacientes que realizaban viajes a zonas de mayor riesgo8. No obstante, también se han descrito brotes autóctonos en centros escolares9 y de origen hídrico10.
En los 5 últimos años la presentación de casos ha sido aislada, y en 2011 el número de shigelosis en España11 fue de 124 (tasa de 0,27×105). Ese mismo año el número de casos en Gipuzkoa fue de 13 (tasa de 1,89×105).
El 8 de octubre de 2012 se notificó al Servicio de Vigilancia Epidemiológica de Gipuzkoa la existencia de 2 niños con gastroenteritis por Shigella sonnei domiciliados en la misma calle de la localidad y alumnos de la misma escuela.
En este trabajo se presentan las investigaciones epidemiológica, ambiental y bacteriológica realizadas para el estudio del brote y las medidas de control establecidas.
MétodoSe definió caso probable: alumno, personal docente y no docente del centro escolar y sus convivientes y que del día 18 de septiembre al 18 de noviembre presentó diarrea y fiebre. Caso confirmado: aquel caso probable que presentó coprocultivo positivo para S.sonnei. Se estableció un sistema de vigilancia activa de los casos de gastroenteritis en la población, y se efectuó coprocultivo en todos los casos. Se realizó encuesta epidemiológica a todos los casos, en la que se recogía información referente a: edad, sexo, centro escolar, aula, nexo con otro caso, fecha de inicio de síntomas, síntomas, realización de coprocultivo, resultado e ingreso hospitalario. Las muestras clínicas se sembraron, para investigar la presencia de S.sonnei, en agar Mac Conkey y en agar Salmonella-Shigella (SS) y en caldo selenito-cistina, con resiembra, a las 24h, a agar Mac Conkey y SS. Los medios sólidos de cultivo se incubaron a 36°C durante 48h. La identificación y el antibiograma de S.sonnei se realizaron mediante el sistema Vitek2 Compact, y la confirmación serológica mediante el antisuero de S.sonnei de la casa comercial Biorad. Un subgrupo de 6 cepas de S.sonnei —entre las que se incluyeron la aislada del paciente probable origen de la infección y 5 más escogidas al azar— se envió al laboratorio de referencia para tipificación molecular mediante PFGE. La PFGE se llevó a cabo utilizando la enzima de restricción Xbal (New England BioLabs) y el protocolo descrito por Huang et al.12, excepto que el tiempo de electroforesis se redujo a 23h. Los patrones electroforéticos se compararon de manera visual utilizando los criterios de Tenover et al.13.
Mediante la investigación ambiental se recogió información sobre condiciones y prácticas higiénicas, así como sobre la utilización del agua en la escuela y el municipio. Se recogieron muestras ambientales para estudio microbiológico (2 muestras de agua de consumo, 3 muestras de superficies y los vasos de plástico que utilizaban los niños para beber agua en ese aseo).
Para el análisis de estas muestras ambientales se utilizó caldo selenito-lactosa, 37°C/24h, y como agares de aislamiento, SS, MacConkey y XLD, 37°C/24-48h. La confirmación se realizó mediante Kligler Iron Agar y Api 20E. Las muestras de agua se concentraron previamente mediante filtración de membrana siguiendo el procedimiento descrito en St. Methods (APHA).
ResultadosEl centro escolar acoge a 416 alumnos en 2 edificios. Uno de ellos reúne a los niños de 2años de edad, y el otro, a los de 3-11años. Los niños de 3 a 11años están repartidos en 22 aulas y ocupan 4 plantas del edificio, con la característica especial que los del grupo de edad entre 3 y 7años comparten patio, aula de recreo y aseo.
Durante el periodo de vigilancia se detectaron 112 personas con diarrea que cumplían con la definición de caso; 80 fueron confirmados y 32 probables. El 64,3% eran alumnos y trabajadores del centro escolar, y el 35,7%, convivientes. De los 112 casos, 39% eran hombres y 61% mujeres; el 72% eran menores de 14años, con una mediana de 6años y un rango de 8meses a 85años. Del total de niños, el 85% pertenecían al grupo escolar de 3 a 7años y la distribución de casos por aula (tasa de ataque) se muestra en la tabla 1. Durante el mismo periodo se diagnosticaron otros 11 casos de gastroenteritis por S.sonnei que no cumplían con la definición de caso.
La curva epidémica confirmó la existencia del brote con un doble patrón epidémico: uno de transmisión persona a persona al inicio y final del brote y otro por exposición a un origen común (fig. 1). El primer caso inició síntomas el día 20 de septiembre y el último, el 9 de noviembre. El periodo mínimo de incubación fue de un día y máximo de 8.
El 100% de los casos presentaron diarrea, el 94% fiebre y el 58% vómitos. Todos los casos consultaron con el médico y 2 precisaron ingreso hospitalario. Se recomendó tratamiento antibiótico a todos los casos, habiéndose utilizado amoxicilina-clavulánico en algunos casos y azitromicina en otros, según criterio clínico.
De los 104 coprocultivos analizados, 80 fueron positivos para S.sonnei. Las cepas fueron sensibles in vitro a beta-lactámicos, quinolonas, azitromicina, nitrofurantoína y resistentes a trimetroprim-sulfametoxazol. Las 6 cepas estudiadas mediante PFGE dieron un patrón de PFGE idéntico (similitud del 100%) y diferente a otras cepas no relacionadas con el brote.
La investigación epidemiológica sugería la existencia de una fuente de exposición común, hipótesis reforzada por la inspección ambiental que detectó importantes deficiencias higiénicas en uno de los aseos de uso exclusivo de los niños de 3 a 7años y por el hecho de que un docente resultó afectado tras el uso del mismo.
Los resultados microbiológicos tanto de las muestras de agua como de las ambientales recogidas en la escuela resultaron negativos para Shigella.
Para el control del brote se corrigieron las deficiencias higiénicas detectadas en el centro y se envió a los padres una carta informativa de la situación con indicaciones sobre la importancia de la correcta práctica de las medidas de higiene universales. Además, se recomendó que las personas diagnosticadas por Shigella no acudiesen a actividades acuáticas recreativas, como piscinas, hasta 2 semanas después de la resolución de la diarrea.
DiscusiónLa presentación súbita del brote de gastroenteritis en la escuela ocasionó una importante alarma comunitaria, pero la rápida constitución de un comité multidisciplinar de control del brote, formado por personal docente y sanitario, permitió conocer el origen del mismo y establecer las medidas de control adecuadas14-21. Las investigaciones identificaron como caso índice a un alumno de 5años que había viajado recientemente a Marruecos. Como se muestra en la curva epidémica, este caso es probable que transmitiera la enfermedad a compañeros del aula y en una segunda fase se produjera el brote masivo, actuando como fuente de exposición común un aseo contaminado de uso exclusivo de los niños de 3 a 7años.
Está bien documentada la persistencia de hasta 5meses de S.sonnei en las superficies, por lo que es fundamental mantener una limpieza y desinfección adecuadas de las mismas para prevenir la transmisión del germen. En nuestro caso, las deficiencias detectadas en el aseo fueron la falta de jabón y papel, el uso de vasos de plástico reutilizables que no se limpiaban nunca y que se guardaban en dicho aseo, además de la ausencia, en las fechas de la exposición, de la persona encargada del mantenimiento.
La tasa de ataque entre los familiares fue concordante con otras publicaciones9,22. Sin embargo, dado que se dieron recomendaciones de correctas prácticas higiénicas, hubiese sido esperable una tasa inferior, lo que sugiere que no se insistió lo suficiente y/o la alta transmisibilidad de S.sonnei1,20.
Además de los 112 casos del brote se diagnosticaron otros 11 casos de gastroenteritis por S.sonnei en el mismo periodo de tiempo, pero no pudimos identificar ningún vínculo directo con la escuela ni con ningún otro caso asociado al brote. Sin embargo, dado el contexto epidemiológico en el que se produjeron y la baja incidencia habitual de esta enfermedad, hay que pensar que tuvieron su origen en una transmisión comunitaria relacionada con alguno de los casos del brote.
Aunque la infección gastrointestinal por S.sonnei puede mejorar sin tratamiento antimicrobiano, se recomienda terapia antibiótica en personas con enfermedad severa, diarrea sanguinolenta y en inmunodeprimidos. En nuestro caso, dada la gran extensión de la infección, fundamentalmente en población infantil, se decidió la terapia antibiótica antes mencionada guiada por el antibiograma.
A tenor de las publicaciones actuales, los brotes de infección por Shigella en países industrializados parecen haberse hecho excepcionales. Sin embargo, el brote aquí presentado pone de manifiesto que estas infecciones siguen constituyendo un riesgo para la salud y que es esencial mantener estándares adecuados de higiene y desinfección en los centros escolares para evitar la transmisión de los microorganismos23.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Deseamos dar las gracias a todos los trabajadores de Atención Primaria y hospitalaria que han colaborado en la investigación, en el establecimiento de las medidas de control y en el seguimiento del brote, y al doctor Jose Maria Marimón por el estudio de la PFGE. También a Gloria Osakar, bibliotecaria de Salud Pública.
