Sr. Director: Las bolsas sinoviales de localización superficial, como la olecraneana y la prerrotuliana, están muy expuestas a traumatismos e infecciones. Staphylococcus aureus es el agente responsable del 80-95% de las bursitis sépticas1-3, seguido en frecuencia por las distintas especies de estreptococos (5-30%). En menos del 10% de los casos se aíslan dos o más patógenos. La infección de las bolsas profundas es excepcional y suele producirse por la diseminación hematógena de los microorganismos a partir de un foco a distancia o en el contexto de una sepsis1.
Debido a la rareza de las bursitis infecciosas profundas polimicrobianas, hemos considerado de interés comunicar el caso de una enferma que desarrolló una bursitis trocantérea derecha crónica por Staphylococcus simulans y Streptococcus mitis después de ser sometida a radioterapia del cavum por linfoepitelioma.
Se trata de una mujer de 46 años quien, en julio de 1998, consultó por dolor de ritmo inflamatorio referido a la cara externa del tercio superior del muslo derecho, iniciado nueve meses antes, que apenas aliviaba con antiinflamatorios no esteroideos y que la obligaba a cojear. Negaba fiebre, pérdida de peso, síntomas sistémicos, uso de drogas por vía parenteral u otras prácticas de riesgo. El mes previo al inicio de los síntomas había sido sometida a radioterapia por linfoepitelioma de cavum, tratamiento que se había complicado con una estomatitis aftosa. La paciente estaba afebril, presentaba dolor selectivo sobre el trocánter derecho, sin aumento de la temperatura local ni signos de celulitis. La abducción resistida del muslo exacerbaba el dolor local, pero los movimientos coxofemorales eran de amplitud normal e indoloros. Excepto por la presencia de múltiples adenopatías rodaderas entre 1 y 2 cm de diámetro en las cadenas cervicales, el resto de la exploración física fue normal. Los datos analíticos fueron: hemoglobina (122 g/l), leucocitos (10,2 * 109/l) con recuento diferencial normal, plaquetas (320 * 109). Las determinaciones de glucosa, urea, creatinina, transaminasas, gammaglutamiltranspeptidasa, lactato deshidrogenasa, creatincinasa, triglicéridos, colesterol total, calcio, fósforo, sodio, potasio y cloro fueron normales. El estudio de coagulación, proteinograma, análisis de orina e inmunoglobulinas fueron normales. Velocidad de sedimentación globular: 26 mm/primera hora. Proteína C reactiva: 11 mg/l (valores normales 0-9). No se encontraron anticuerpos frente a VIH tipos I y II. La radiografía de tórax fue normal. En la radiografía de pelvis sólo se observó un desplazamiento del plano graso subcutáneo sobre el trocánter derecho. Se efectuó una resonancia magnética en la que, en los cortes ponderados en T2, se apreció hiperseñal en los tejidos adyacentes al trocánter derecho (fig. 1). Mediante una aguja de biopsia muscular y con guía ecográfica, se tomaron muestras de la bolsa trocantérea derecha y los tejidos suprayacentes. El estudio anatomopatológico demostró una infiltración bursal mixta por neutrófilos y linfocitos. La tinción de Gram puso en evidencia múltiples microorganismos grampositivos que fueron recuperados en los cultivos tisulares y posteriormente identificados como S. simulans y S. mitis. Ambos fueron sensibles a las quinolonas. Al finalizar los 14 días de tratamiento con ciprofloxacino (500 mg/p.o./12 h) la paciente estaba asintomática y ecográficamente no se evidenciaban alteraciones peritrocantéreas.
La resonancia magnética, por su alta sensibilidad y por la posibilidad de analizar varios planos en la misma exploración4, resultó de gran ayuda para delimitar el proceso infeccioso. Aunque el principal diagnóstico diferencial se planteaba con las neoplasias, las metástasis a distancia del linfoepitelioma son excepcionales. Son también poco frecuentes las metástasis de carcinomas o los sarcomas5. La ausencia de células tumorales en el estudio anatomopatológico, así como la resolución clínica y ecográfica de la bursitis sólo con antibioterapia, confirmaron la etiología infecciosa de la bursitis crónica trocantérea.
S. simulans es un estafilococo coagulasa negativo que se encuentra de forma habitual en piel o en mucosas6 y que, a pesar de su escaso potencial patógeno, se ha descrito como causa de infecciones en el aparato locomotor como artritis infecciosas y osteomielitis7,8. S. mitis forma parte la flora oral normal y también se puede aislar en la piel y en el intestino grueso. Como ocurre con otros estreptococos orales, sobre todo los del grupo Viridans, pueden provocar endocarditis bacterianas subagudas y se han aislado en bacteriemias precedidas de mucositis9. En nuestro conocimiento, hasta la fecha, la asociación de ambos microorganismos en una bursitis séptica no se había descrito.
En el caso presentado no concurrían factores locales (traumatismos) ni generales (diabetes, alcoholismo, inmunosupresión, etc.) que predispusiesen a infecciones por microorganismos de baja virulencia. Por los hechos comentados, consideramos que la bursitis séptica trocantérea resultó de la diseminación hematógena de ambas bacterias a partir de la cavidad oral, como consecuencia de la mucositis inducida por la radioterapia.
