Caso clínico
Mujer de 31 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que desde hacía 2 años presentaba episodios recurrentes de secreción purulenta en el ojo derecho. Había recibido múltiples tratamientos con antibioterapia tópica y antiinflamatorios, pero el cuadro de supuración no mejoraba.
Acudió a la consulta de oftalmología de nuestro hospital por presentar un nuevo episodio de epífora y supuración purulenta en el ojo derecho. En el ojo izquierdo no se observaba ninguna alteración. En la exploración ocular se podía apreciar a simple vista un eritema conjuntival bulbar moderado, destacando el ángulo interno, donde aparecía el punto lagrimal inferior hiperémico y dilatado acompañado de abundante secreción purulenta (fig. 1). Las vías lagrimales eran permeables, por lo que se realizó una dacriocistografía que mostró una dilatación del canalículo inferior. Al presionar la zona del canalículo afectado se extrajeron numerosas concreciones sólidas amarillentas (fig. 2) que fueron remitidas al laboratorio de microbiología para su cultivo. Se realizó visión directa de las concreciones y siembra en medio de tioglicolato y placas de agar sangre, agar chocolate (en atmósfera con 5% de CO2), agar Wilkins (en anaerobiosis) y agar Sabouraud. El examen microscópico de un dacriolito triturado entre dos portaobjetos y tras tinción de Gram reveló que estaba formado por acumulaciones de bacilos grampositivos finos, filamentosos, ramificados y apelotonados (fig. 3). Los cultivos en aerobiosis fueron negativos y en el cultivo anaerobio en medio de Wilkins a los 6 días de incubación a 37 °C se observaron unas colonias brillantes, irregulares, de color marfil, con forma de muela (fig. 4).
Evolución y diagnóstico
El microorganismo se identificó mediante el sistema API ANA (BioMérieux), obteniéndose el código numérico 47742232 correspondiente a Actinomyces israelii. En el estudio de sensibilidad antibiótica (ATB ANA, BioMérieux) se apreció resistencia a metronidazol y sensibilidad a penicilina, ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefoxitina y cloramfenicol. Una vez confirmado el diagnóstico de canaliculitis por A. israelii se procedió al lavado del canalículo con 6.000.000 U de penicilina G-sódica en dos ocasiones, tratamiento tópico con fluorometalona y 500 mg de cefuroxima oral cada 12 h. En los controles se realizó tratamiento tópico con 500 mg de fluorometalona y de cefuroxima oral cada 12 h. En los controles realizados a los 10 días se apreció una clara mejoría de los síntomas y completa desaparición de la tumefacción del punto lagrimal y del exudado purulento. Al mes se observó un inicio de secreción del punto lagrimal inferior con dacriolitos y eritema local, por lo que ante la sospecha de una recidiva se decidió realizar una canaliculotomía posterior con curetaje del canalículo, desbridamiento, extracción de los cálculos y posterior sondaje con tubo de silicona durante seis semanas, asociado a cefuroxima oral a dosis de 500 mg cada 12 h. Transcurridos seis meses, y hasta el momento, la paciente se encuentra asintomática con la vía lagrimal permeable.
Comentario
La canaliculitis por A. israelii es una inflamación crónica de los conductos lagrimales. Es un proceso puramente local y nunca se extiende más allá del saco a los tejidos circundantes. La afección es mucho más frecuente en el canal lagrimal inferior que en el superior, y más frecuente en mujeres que en varones. Sintomáticamente hay irritación en el ángulo interno y puede haber congestión local de la conjuntiva, lagrimeo, pestañas pegadas al despertar e inflamación en la región del canal lagrimal. En el examen externo aparece el punto lagrimal dilatado y eritematoso, con secreción mucopurulenta acompañada de concreciones sólidas de color amarillento1. Estos cálculos, que a nivel canicular se denominan dacriolitos y pueden llegar a alcanzar el tamaño de un guisante, no son otra cosa que acumulaciones de bacilos. Al realizar la exploración, si se presiona la zona tumefacta es posible la evacuación de la secreción mucopurulenta junto con los característicos gránulos de azufre. Las vías lagrimales permanecen permeables, lo que permite la realización de una dacriocistografía que puede ser de gran ayuda para el diagnóstico, al poder demostrar defectos de relleno de contraste y también divertículos2.
Esta afección ocular es con frecuencia mal diagnosticada, confundida con dacriocistitis, conjuntivitis crónicas y procesos micóticos, lo que da lugar a múltiples fracasos terapéuticos puesto que no responde al tratamiento médico con colirios antibióticos. La sospecha clínica debe establecerse ante toda supuración crónica canalicular, máxime si es inferior, unilateral y con mala respuesta al tratamiento médico3.
Aunque el agente más frecuente de la canaliculitis crónica es A. israelii, también puede ser causada por otras especies de Actinomyces: A. odontoliticus, A. naeslundii, Propionibacterium propionicus (antes Actinomyces propionicus)4, por otras bacterias anaerobias (Fusobacterium Spp., Bacteroides Spp, Peptococcus Spp.) y en algunas ocasiones por hongos o enterobacterias5.
A. israelii es una bacteria anaerobia no esporulada, grampositiva, filamentosa y ramificada. Se considera el agente etiológico más frecuente de la canaliculitis crónica6. No crece en los cultivos habituales, por lo que la sospecha de este microorganismo es fundamental para orientar el procedimiento microbiológico. Crece lentamente, y las colonias, que empiezan a aparecer hacia el cuarto o sexto día de incubación anaerobia a 37 °C, son opacas y de color blanco, aunque a veces pueden ser grisáceas o amarillentas. Pueden adquirir dos morfologías diferentes dependiendo del serotipo aislado. En el serotipo I, las colonias son rugosas con bordes irregulares recordando «muelas», y en el serotipo II son lisas, esféricas y brillantes con bordes lisos.
Respecto al tratamiento, lo más importante es la evacuación de todos los dacriolitos mediante canaliculotomía7 porque, a pesar de ser una bacteria sensible a un gran espectro antibiótico, el tratamiento médico de manera aislada no suele ser curativo. Se aconseja añadir un lavado del canalículo con penicilina y un antibiótico tópico. En algunos casos como el presentado también está indicado el sondaje canalicular6. En otros estudios se ha demostrado que el tratamiento complementario con oxígeno hiperbárico puede ser efectivo en casos seleccionados que no hayan respondido al tratamiento quirúrgico8.
La inflamación canalicular crónica ocurre probablemente con más frecuencia de lo que se diagnostica, ya que es infrecuente la toma correcta de las muestras y la utilización de medios anaerobios para exudados conjuntivales. Por ello se debe sospechar esta entidad ante todo cuadro clínico de conjuntivitis crónica unilateral con secreción mucopurulenta que no responde al tratamiento convencional9 y ponerse en contacto con el microbiólogo.
