Introducción
Stenotrophomonas maltophilia es un bacilo gramnegativo no fermentador que en las últimas décadas se está aislando de muestras clínicas con frecuencia creciente 1, constituyendo una causa cada vez más relevante de infección nosocomial en algunos centros. Aunque es considerado un microorganismo de baja virulencia, cuando produce infección puede ser difícil de tratar debido a su característica resistencia intrínseca a múltiples antimicrobianos, incluidos los carbapenemes. El factor de riesgo más relevante para la adquisición de este microorganismo es el uso de antimicrobianos de amplio espectro, principalmente carbapenemes, quinolonas y cefalosporinas 2.
Al tratarse de un patógeno poco virulento, con frecuencia resulta difícil decidir si está causando una infección, es un colonizante o un contaminante. Además, estos microorganismos suelen afectar a pacientes debilitados, por lo que no es sencillo analizar el pronóstico de estas infecciones. Posiblemente por estas razones existen muy pocos estudios que describan las características clínicas y pronósticas de las infecciones causadas por S. maltophilia con una perspectiva general y fuera de situaciones epidémicas. La mayoría de los estudios clínicos hacen referencia a determinados tipos de pacientes (como pacientes con cáncer 3,4 o de unidad de cuidados intensivos [UCI] 5,6), y los que hacen referencia a pacientes generales, se refieren a tipos de infecciones concretas (principalmente bacteriemias 7-13). Sin embargo, dado que este microorganismo puede producir un amplio espectro clínico de infecciones 14, en especial nosocomiales y en distintos tipos de pacientes predispuestos, es relevante disponer de datos que proporcionen una visión más global acerca de su repercusión clínica.
El objetivo de este estudio es describir la epidemiología y analizar las características clínicas y pronósticas de las infecciones producidas por S. maltophilia en circunstancias no epidémicas.
Métodos
Diseño
Se realizó un estudio prospectivo de la cohorte de pacientes con infección por S. maltophilia diagnosticados en el hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, un hospital de 950 camas que atiende a pacientes agudos, entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de enero de 2001.
Pacientes
Fueron evaluados todos los pacientes en los que se aisló S. maltophilia en una muestra clínica durante el período de estudio. Fueron incluidos en la cohorte sólo aquéllos en los que había síntomas y/o signos clínicos de infección y en los que se consideró que S. maltophilia era el patógeno causante del síndrome infeccioso, en función de los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 15,16 modificados (ver después).
Identificación deS. maltophilia
La identificación S. maltophilia se llevó a cabo mediante el sistema comercial Vitek 2 (BioMérieux, Hazelwood, Montana, EE.UU.). El estudio de sensibilidad a los antimicrobianos se realizó mediante microdilución en caldo, siguiendo los criterios del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) 17.
Variables y definiciones
Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, servicio de ingreso, enfermedades crónicas de base y su gravedad (en función de los índices de McCabe 18 y Charlson 19), gravedad de la situación basal (mediante el índice APACHE II 20), uso de antimicrobianos en los 2 meses previos, procedimientos invasivos, estancia hospitalaria, tipo de infección, tratamiento y pronóstico. Los tipos de infección se definieron según los criterios del CDC 15,16 modificados como sigue:
1. Se excluyó como criterio el mero hecho de que el facultativo responsable del paciente indicara tratamiento para el microorganismo.
2. Para el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica, además de la presencia de criterios clínicos, analíticos y radiológicos de neumonía se exigió que S. maltophilia se aislara en sangre, líquido pleural o en recuento significativo de una muestra respiratoria obtenida mediante técnica broncoscópica o aspirado bronquial (puntos de corte: 10 4 UFC (unidades formadoras de colonias)/ml para lavado broncoalveolar, 10 3 UFC/ml para cepillo telescopado ocluido y 10 6 para aspirado bronquial) 21.
La presencia de sepsis y shock séptico se definió de acuerdo con criterios estandarizados 22. El tratamiento antimicrobiano se consideró adecuado siempre que el paciente recibiera al menos 24 h de tratamiento con un antimicrobiano en dosis estándar al que el microorganismo fuera sensible in vitro. Se definió mortalidad bruta como el porcentaje de pacientes que fallecieron durante su estancia en el hospital, y mortalidad atribuible, como el porcentaje de pacientes que se consideró que fallecieron como consecuencia directa de la infección.
Análisis estadístico
Las variables continuas se describieron mediante la media y desviación estándar, y las dicotómicas mediante número de casos y porcentaje de cada categoría. El pronóstico se evaluó comparando los pacientes que habían fallecido con los supervivientes. La comparación de porcentajes se realizó mediante la prueba de la chi cuadrado o de Fisher cuando fue preciso, y la de las variables cuantitativas utilizando la prueba de la U de Mann-Whitney. Se consideró significativo un valor de p # 0,05. Se calcularon los riesgos relativos brutos asociados a cada variable y se realizó un análisis multivariante de los potenciales factores de riesgo de mortalidad, incluyendo las posibles interacciones, mediante regresión logística.
Resultados
Durante el período de estudio se aisló S. maltophilia en 87 pacientes, de los cuales 45 (52%) presentaron criterios de infección y fueron incluidos en el estudio. En el momento del diagnóstico, 18 (40%) estaban en la UCI, 15 (33,3%) en servicios médicos (dos de ellos en Hematología), seis (13,3%) en servicios quirúrgicos y otros seis (13,3%) eran pacientes ambulatorios. No se encontró agrupación de casos en tiempo y espacio a lo largo del período de estudio.
Las características de los pacientes con infección por S. maltophilia y sus factores predisponentes se muestran en la tabla 1. No se encontró ningún caso de infección por este microorganismo en pacientes pediátricos. De los 37 pacientes (82,2%) que habían recibido antimicrobianos en el último mes, los más frecuentemente administrados fueron cefalosporinas (59% de los pacientes), carbapenemes (36%), glucopéptidos (23%), piperacilina/tazobactam (20,5%), metronidazol (20,5%), amoxicilina/ácido clavulánico (18%) y aminoglucósidos (18%). En total, 18 pacientes (40%) habían recibido tres o más antimicrobianos y 14 (31%) habían recibido al menos dos fármacos pertenecientes a alguno de los tres grupos de mayor riesgo (carbapenemes, cefalosporinas y quinolonas). La mediana de duración del tratamiento antimicrobiano previo fue de 15 días (rango de 1 a 129 días).
Los tipos de infección encontrados se muestran en la tabla 2, y sus características en la tabla 3. No hubo más casos de bacteriemia que los 4 casos de bacteriemia primaria. Entre los 18 pacientes de UCI, 11 presentaron neumonía, 10 asociadas a ventilación mecánica (en éstos, S. maltophilia se aisló en aspirado traqueal en 8 pacientes y en cepillo telescopado en dos). Entre los 6 pacientes de servicios quirúrgicos, cuatro presentaron una infección de localización quirúrgica.
La infección se consideró de adquisición nosocomial en 31 pacientes (68,8%); en ellos, la mediana de duración de hospitalización previa fue de 26 días (rango de 3 a 133). De los restantes 14 pacientes, 10 habían tenido relación significativa con la atención sanitaria en el último año. En 12 pacientes (26,6%) S. maltophilia se aisló junto con otro microorganismo, principalmente en infecciones intraabdominales y de piel y partes blandas. La sensibilidad a los antimicrobianos evaluados se muestra en la tabla 4.
De manera global, 30 pacientes (66,6%) presentaron temperatura igual o superior a 38 °C; 18 cumplieron criterios de sepsis (40%), cuatro de sepsis grave y otros tres de shock séptico (8,8 y 6,6%, respectivamente). El tratamiento antimicrobiano más utilizado fue la combinación trimetoprima-sulfametoxazol (27 casos, 60%). Fallecieron 20 pacientes (mortalidad bruta: 44,4%), todos ellos con neumonía; en 6 casos se atribuyó a la infección (13,3%). En la tabla 5 se muestran las variables asociadas significativamente con la mortalidad cruda. La mortalidad cruda fue similar entre los pacientes con infección monomicrobiana y polimicrobiana (46,7% frente a 40%; p = 0,6). En el análisis multivariante, sólo el índice APACHE II se asoció de manera independiente con la mortalidad bruta (odds ratio [OR] = 1,5; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,2-2,0). La mediana de estancia posterior a la infección en los pacientes hospitalizados que sobrevivieron fue de 18 días (rango de 1 a 69).
Entre los 12 pacientes con neumonía, 10 fallecieron (mortalidad bruta: 83,3%); en seis se consideró relacionada con la neumonía (mortalidad relacionada: 50%). Ocho pacientes recibieron tratamiento antimicrobiano apropiado (siete trimetoprima-sulfametoxazol y uno levofloxacino); de éstos, cinco fallecieron. En dos se consideró que la muerte se produjo como consecuencia de la infección. En 4 pacientes, el tratamiento antimicrobiano se consideró inapropiado (meropenem, ceftazidima, ceftriaxona y levofloxacino, respectivamente); los cuatro fallecieron, y todas las muertes estaban relacionadas con la neumonía.
Discusión
S. maltophilia es un patógeno nosocomial emergente, capaz de causar brotes epidémicos 1. Se trata de un microorganismo poco virulento, pero su resistencia intrínseca a la mayoría de antimicrobianos de amplio espectro le convierte en una causa potencial de infección en pacientes predispuestos que han recibido antimicrobianos de amplio espectro, sobre todo carbapenemes, cefalosporinas y quinolonas 2.
Ante el aislamiento de S. maltophilia no es fácil determinar con frecuencia (como ocurre con todos los microorganismos de escasa virulencia) cuándo está causando de verdad una infección o cuándo se trata simplemente de una colonización o de una contaminación en la toma de la muestra. En nuestro estudio, se consideró que sólo la mitad de los pacientes en los que este microorganismo se había aislado de una muestra clínica tenían infección causada por el mismo; otros trabajos han encontrado porcentajes similares 2-5,23,24. Por tanto, siempre que se aísle S. maltophilia en una muestra clínica es necesario evaluar con atención su valor clínico antes de considerar que es causa de infección.
A pesar de que se reconoce que S. maltophilia puede causar un amplio espectro de infecciones en diversos tipos de pacientes, la mayoría de los estudios publicados que proporcionan información sobre la relevancia clínica de este microorganismo ofrecen una visión parcial del problema. Así, algunos trabajos incluyen sólo grupos específicos de pacientes, principalmente pacientes oncológicos 3,4 y críticos 5,6, mientras que otros evalúan sólo determinados tipos de infecciones, en especial bacteriemias 7-13. Son escasos los trabajos publicados, y además con pocos pacientes, que proporcionen una visión global de las características epidemiológicas, clínicas y pronósticas del conjunto de infecciones causadas por este microorganismo en un hospital general 23,24. Nuestro estudio tiene estas características y es, según sabemos, el que incluye mayor número de pacientes hasta la fecha.
En general, se considera que S. maltophilia es básicamente un patógeno nosocomial. Sin embargo, algunos estudios han comunicado porcentajes de casos de infección de adquisición comunitaria por encima del 25% (revisados en la referencia 1), y sugieren que la infección comunitaria sería en realidad más frecuente de lo anteriormente considerado. En nuestro estudio, el 69% de los casos fueron de adquisición nosocomial; sin embargo, cuando se investigó con más atención al resto de los pacientes, se encontró una relación evidente con la atención sanitaria en la mayoría de ellos, de manera que sólo el 9% de los casos pudieron ser considerados como verdaderamente adquiridos en la comunidad. Por tanto, es posible que este concepto de infección asociada a la atención sanitaria 25 explique un importante porcentaje de casos considerados comunitarios en dichos estudios.
El mayor porcentaje de casos en nuestra serie se produjo en la UCI, de manera similar a lo que ocurre con otros bacilos gramnegativos no fermentadores multirresistentes 26,27. Además de las áreas de cuidados intensivos, S. maltophilia puede ser un patógeno relevante en las áreas de pacientes oncohematológicos 1,3,4, en función de las particularidades epidemiológicas de las mismas. En el resto de las áreas hospitalarias, los casos suelen presentarse de manera más esporádica.
Como era de esperar, las infecciones se produjeron en pacientes predispuestos y en relación con sus enfermedades de base, con la realización de procedimientos invasivos o con ambas. El factor predisponente más frecuente fue el uso previo de antimicrobianos de amplio espectro. La relevancia del uso previo de antimicrobianos es más patente si consideramos que un porcentaje importante de casos no sólo había recibido antibioterapia previa, sino que había recibido más de un antimicrobiano de los grupos considerados de mayor riesgo (carbapenemes, cefalosporinas y quinolonas 2). Esta circunstancia puede ser de interés para considerar que una infección en un paciente debilitado puede estar causada por S. maltophilia particularmente si ha sido tratado con anterioridad con más de un antimicrobiano de amplio espectro.
Nuestros datos reflejan que la frecuencia con que ocurre cada tipo de infección está condicionada por el tipo de paciente. Así, la neumonía es la más frecuente en pacientes críticos, en relación con la ventilación mecánica 5 y en pacientes con fibrosis quística 1; la bacteriemia primaria lo es entre los pacientes con cáncer 3,4, y entre los pacientes de servicios quirúrgicos, la infección intraabdominal y de piel y partes blandas son las más habituales 6.
El tipo de infección más frecuente en nuestra serie fue la neumonía, de manera similar a lo que previamente habíamos encontrado en un estudio multicéntrico andaluz que investigaba factores de riesgo 2. La existencia de patología pulmonar crónica (en particular fibrosis quística y bronquiectasias) y la ventilación mecánica prolongada son, junto con el uso previo de antimicrobianos, los principales factores de riesgo 1. En estos casos es siempre difícil aseverar que S. maltophilia es realmente la causa de la infección. En este sentido, la definición de infección en nuestro estudio se basó en criterios clínicos junto con los criterios microbiológicos cuantitativos recomendados 21. En 8 pacientes, el diagnóstico se basó en el cultivo cuantitativo de aspirado traqueal. Aunque el punto de corte recomendado para esta muestra por algunos autores es 10 5 UFC/ml, y de hecho, el aislamiento igual o superior a 10 5 UFC/ml de S. maltophilia en aspirado traqueal en pacientes con criterios clínicos de neumonía asociada a ventilación mecánica ha mostrado una elevada concordancia con los resultados de muestras obtenidas mediante técnicas broncoscópicas 28, nosotros elegimos como punto de corte 10 6 para aumentar la especificidad del diagnóstico 21.
La repercusión clínica de las infecciones fue la esperada; dos tercios de los casos presentaron fiebre igual o superior a 38 °C, un tercio sepsis y un porcentaje menor, sepsis grave o shock séptico. Lógicamente, la presencia de datos clínicos de repercusión sistémica fue la norma en los pacientes con neumonía, bacteriemia primaria o infecciones intraabdominales. Los factores que influyen en el pronóstico de estas infecciones han sido estudiados sobre todo en pacientes con bacteriemia 7,9,11-13. La mortalidad bruta en nuestro estudio fue del 44%, similar a la encontrada en estudios previos 6,23,24,29,30, lo que no es de extrañar dada la gravedad de la situación de muchos pacientes. De hecho, el único factor que se relacionó de manera independiente con un mayor riesgo de muerte fue el índice APACHE II, que indica que la gravedad de la situación basal es el factor con mayor influencia en el pronóstico. Debe tenerse en cuenta que la influencia de otros factores puede no haberse detectado debido a un problema de tamaño muestral.
No hemos investigado los factores asociados a la mortalidad directamente atribuible a la infección, puesto que ésta sólo ocurrió entre los pacientes con neumonía. Los resultados de algunos estudios sugieren que la neumonía por S. maltophilia 31 o su tratamiento inapropiado 32 se asocian con un incremento de la mortalidad. Los 4 pacientes con bacteriemia primaria curaron. Aunque estudios recientes han mostrado una mortalidad atribuible a la bacteriemia por S. maltophilia de entre el 33 y el 36% 13,33, parece claro que la mortalidad es significativamente menor en pacientes con bacteriemia asociada a catéter 13. El número de órganos en fracaso fue el factor encontrado en el único estudio publicado hasta ahora que evaluó mediante análisis multivariante la mortalidad atribuible en pacientes con diversos tipos de infección 34. En ese trabajo sólo se incluyeron infecciones por cepas resistentes a trimetoprima-sulfametoxazol.
Nuestros resultados deben interpretarse teniendo en cuenta las limitaciones del estudio. Aunque hemos utilizado criterios estrictos, existe la posibilidad de que en algunos casos S. maltophilia no estuviera realmente causando infección o que algunos de los pacientes excluidos sí la tuvieran; esta limitación es inherente al tipo de microorganismo y de pacientes estudiados. Ya hemos señalado que el poder del estudio puede haber sido insuficiente para detectar otros factores asociados a la mortalidad, como la influencia del tratamiento.
En resumen, S. maltophilia es un patógeno capaz de causar diversos tipos de infecciones asociadas a la atención sanitaria en pacientes debilitados, en especial en aquellos que previamente han recibido antimicrobianos de amplio espectro. La neumonía, que ocurre sobre todo en pacientes sometidos a ventilación mecánica, se asocia con una elevada mortalidad. De manera global, la gravedad basal de los pacientes es el principal factor relacionado con la mortalidad bruta.
Correspondencia: Dr. J. Rodríguez-Baño.
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena.
Avda. Dr. Fedriani, 3. 41071 Sevilla. España.
Correo electrónico: jrb@nacom.es
Manuscrito recibido el 22-3-2005; aceptado el 18-5-2005.
