Clostridium difficile (C. difficile) es un microorganismo que ha puesto en alerta a la comunidad sanitaria debido al incremento de su detección en los últimos años y se atribuye en gran medida a la aparición de una nueva cepa hipervirulenta1, cepa caracterizada como tipo toxigénico iii, electroforesis por campo pulsante tipo 1 (NAP1), análisis de restricción endonucleasa grupo BI y ribotipo 027 por reacción en cadena de la polimerasa (PCR)2. La infección por C. difficile (ICD) es severa si están presentes uno o más signos de colitis severa como fiebre, inestabilidad hemodinámica, vómitos, colitis seudomembranosa, o admisión en unidad de cuidados intensivos entre otros3, y se asocia a la comunidad si los síntomas se inician en la comunidad o en las primeras 48h del ingreso hospitalario siempre que el comienzo de la clínica ocurra más de 12 semanas desde la última alta hospitalaria4,5. A continuación exponemos un caso de colitis severa por C. difficile ribotipo 027 adquirido en la comunidad.
Mujer de 53 años que acudió a Urgencias por dolor en hemiabdomen derecho de un mes de evolución en seguimiento desde su centro de salud que inicialmente lo consideró como una lumbalgia que se trató con corticoides y metamizol sin mejoría evidente de los síntomas. En Urgencias presentaba inestabilidad hemodinámica, vómitos y diarrea. Se solicitó la valoración por la Unidad de Cuidados Intensivos y Cirugía General por sepsis grave abdominal; en la ecografía y TAC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso se visualizó un discreto engrosamiento mural del ángulo hepático y colon ascendente, sugiriendo clínica de colitis inflamatoria versus infecciosa versus isquémica; discreta dilatación del recto con contenido fecaloide en su interior y no se observó líquido libre abdominopélvico. La paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos con tratamiento intensivo con sueroterapia y noradrenalina, permaneciendo estable y con deposiciones líquidas. Se remitieron muestras de hemocultivos y heces para coprocultivo y detección de la toxina de C. difficile. Los hemocultivos fueron negativos y el resultado del coprocultivo fue de ausencia de crecimiento de microorganismos. Para la detección de la toxina de C. difficile se realizó la detección de glutamato deshidrogenasa (Wampole® C. DIFF QUIK CHEK®, Alere) por inmunocromatografía, resultando positiva; y de la toxina, resultando negativa por inmunocromatografía (Wampole® TOX A/B QUIK CHEK®, Alere) y positiva por PCR a tiempo real (Xpert®C. difficile, Cepheid) con el resultado de 027-NAP1-BI presuntamente positivo. Se procedió al envío de la muestra para la realización de la ribotipificación en otro centro hospitalario, técnica utilizada en los análisis epidemiológicos moleculares y con un alto poder discriminatorio y de reproducibilidad6, que confirmó el ribotipo 027 y además se determinó la deleción en la posición 117 del tcdC y la deleción de 18 pb. La paciente fue diagnosticada de colitis por C. difficile y se procedió a instaurar el aislamiento por contacto. Se trató inicialmente con vancomicina oral y metronidazol intravenoso el cual se retiró a los 3 días, continuando solo con vancomicina durante 10 días y evolucionando favorablemente.
El diagnóstico de ICD tiene como método de referencia el estudio de la citotoxicidad celular, pero recientes estudios han demostrado que el cultivo toxigénico tiene mayor sensibilidad, incluso más que las técnicas de amplificación molecular; sin embargo supone una demora en el resultado y no está al alcance de todos los laboratorios5. Aunque en la actualidad existe controversia con respecto al algoritmo de elección para el diagnóstico de ICD, la metodología utilizada en nuestro caso, basada en realizar la técnica rápida de detección de glutamato deshidrogenasa, muy sensible pero poco específica, y confirmar los resultados positivos con métodos inmunoenzimáticos (EIA) de detección de toxinas A y B, seguido de técnicas de PCR de detección del gen de la toxina en los casos de EIA negativo, nos permitió detectar un cuadro de colitis severa por C. difficile7,8. Hasta nuestro conocimiento, en España ha habido 2 casos de ICD causados por ribotipo 027, uno de ellos es un paciente que procedía de Reino Unido y otro es un técnico de laboratorio que trabajaba con aislamientos de C. difficile, por lo que consideramos que se trata del primer caso de colitis severa adquirida en la comunidad en nuestro país9. Finalmente, aunque clásicamente las infecciones por C. difficile se han asociado a los cuidados sanitarios y a la elevada administración de tratamientos antibióticos en los centros hospitalarios, en los últimos años ha habido un incremento de la incidencia del diagnóstico de casos adquiridos en la comunidad, estableciendo algunos estudios 7,6 casos por 100.000 habitantes. Estos datos sugieren que en su patogenia deben estar implicados otros factores de riesgo además de los clásicamente conocidos y que son necesarios más estudios para poder establecer la epidemiología de esta enfermedad en la comunidad10.
Agradecemos la inestimable colaboración de la Dra. Mercedes Marín, del Servicio de Microbiología Clínica del Hospital Universitario Gregorio Marañón por su colaboración en la realización del estudio epidemiológico molecular.
