Sr. Editor: Fosamprenavir (FPV) es un profármaco que debe su actividad antiviral al paso a amprenavir (APV). Los pacientes que están en tratamiento con APV pueden pasar a FPV sin modificación de su terapia antirretroviral, pero con una mayor comodidad de administración. Los pacientes en tratamiento concomitante de APV y lopinavir/ritonavir (LPV/r) plantean dudas en su paso a FPV, ya que se ha descrito una interacción que implica una disminución del 60-70% en los de APV y del 50-60% en las concentraciones de LPV1, aunque estos datos no están bien establecidos y hay información contradictoria al respecto. Esta interacción se había descrito con APV y LPV/r2, pero los estudios no eran uniformes1 y esto no impidió que esta asociación se utilizara en pacientes mal controlados3–5. El objetivo de este estudio es valorar las concentraciones plasmáticas de APV y LPV en los pacientes VIH en tratamiento antirretroviral con un régimen con APV asociado a LPV/r antes y después del cambio a FPV.
Se incluyeron los pacientes con infección por el VIH-1 en tratamiento con APV asociado a LPV/r que cambiaron a FPV. Se determinaron concentraciones plasmáticas de APV y LPV antes del cambio y 14 días después6. La dosis equivalente establecida entre ambos fármacos es 700 mg de FPV y 600 mg de APV, pero debido a las presentaciones disponibles, los pacientes pasaron de 600 o 750 mg de APV dos veces al día (BID) a 700 mg de FPV BID Cada paciente sirvió como su propio control. La concentración mínima de APV y LPV en pacientes con experiencia antirretroviral previa se estableció en 1,2 mg/l y 4,0 mg/l, respectivamente7. Los pacientes fueron informados del cambio de tratamiento y dieron su consentimiento al mismo.
Se incluyeron 7 pacientes, 5 hombres y 2 mujeres, con una edad media de 46 años (38-61); peso 77 kg (rango 63-86), ALT 27 UI/l (rango 17-45) y de creatinina sérica 0,78 mg/dl (rango 0,33-1,23). Otros antirretrovirales asociados fueron tenofovir, estavudina, lamivudina, didanosina y efavirenz. Efavirenz, que también presenta interacción con APV y con FPV, se estaba administrando sólo al paciente número 2, que no se ha valorado por presentar concentraciones indetectables de fármacos. Las concentraciones de antirretrovirales se muestran en la tabla 1. Niveles de APV: antes del cambio 3 pacientes mostraron concentraciones > 1,2 mg/l, y en 1 caso indetectables, lo que se atribuye a falta de adherencia. Después del cambio a FPV, las concentraciones de APV fueron > 1,2 mg/l en 5 pacientes. Niveles de LPV: antes del cambio en 3 casos fueron > 4,0 mg/l, y en un caso indetectables. Después del cambio en 5 casos fueron superiores.
Concentraciones plasmáticas de amprenavir y lopinavir antes y después del cambio de tratamiento de amprenavir a fosamprenavir asociados a lopinavir/ritonavir
| Paciente | Dosis previa APV | Concentración inicial APV | Concentración posterior APV | Diferencia niveles APV | Dosis previa LPV/r | Concentración inicial LPV | Concentración posterior LPV | Diferencia niveles LPV | ||
| APV mg BID | APV + LPV/r Cmín APV mg/l | FPV + LPV/r Cmín APV mg/l | Cmín APV | LPV/r mg BID | APV + LPV/r Cmín LPV mg/l | FPV + LPV/r Cmín LPV mg/l | Cmín LPV | |||
| mg/l | % | mg/l | % | |||||||
| 1 | 750 | 3,05 | 2,71 | −0,34 1 | −11 | 400/100 | 1,66 | 6,54 | 4,88 | 294 |
| 2 | 750 | nd | 1,78 | 1,78 | – | 400/100 | nd | 13,42 | 13,42 | – |
| 3 | 750 | 0,83 | 1,23 | 0,40 | 48 | 400/100 | 8,45 | 7,23 | −1,22 | −14 |
| 4 | 750 | 0,90 | 0,92 | 0,02 | 2 | 400/100 | 4,04 | 6,35 | 2,31 | 57 |
| 5 | 600 | 1,07 | 1,33 | 0,26 | 24 | 400/100 | 3,01 | 2,78 | −0,23 | −8 |
| 6 | 750 | 1,50 | 1,13 | −0,37 | −25 | 400/100 | 4,80 | 10,01 | 5,21 | 109 |
| 7 | 600 | 1,47 | 2,17 | 0,70 | 48 | 400/100 | 0,50 | 0,73 | 0,23 | 46 |
APV: amprenavir; FPV: fosamprenavir; LPV/r: lopinavir/ritonavir; Cmín: concentración mínima; nd: no detectable; BID: dos veces al día.
No se han establecido las dosis para el tratamiento combinado de FPV y LPV/r8. Debido a que se desconoce la importancia clínica de la interacción, y existe gran variabilidad interindividual, se ha aconsejado la monitorización de las concentraciones de APV y LPV en los pacientes en tratamiento con ambos fármacos4,9.
En nuestro caso, no se ha podido ver una diferencia en respuesta en los pacientes con distintas dosis de APV, por lo que no se han podido corroborar los datos publicados por Basso et al4. Otros autores proponen aumentar las dosis de ambos fármacos para conseguir niveles terapéuticos3. Estrategias como aumentar la dosis de ritovarir a 200 mg cada 12 h5 o separar la administración de los fármacos 4 o 12 h no ha logrado resolver el problema10. Una limitación de este estudio es que no se ha valorado la variabilidad intraindividual a niveles de inhibidores de proteasa previos al cambio, así como el escaso número de pacientes descritos, aunque se considera importante su difusión por los escasos datos disponibles. Como conclusión, podemos establecer que el cambio de tratamiento de APV a FPV ha sido posible sin disminución de los niveles terapéuticos de los fármacos y con mayor comodidad para el paciente.
