Hemos leído con interés el estudio realizado por Monreal et al.1 que describen un incremento de la prevalencia de infección por VIH en pacientes hospitalizados por ictus, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, lo que refuerza el papel de la infección por VIH como factor de riesgo independiente. Consideramos el tema de gran trascendencia, por lo que nos gustaría realizar algunos comentarios.
En primer lugar, sería interesante conocer algunos aspectos más específicos de los pacientes que presentaban ictus, de cara a hacer una valoración de los resultados. En este sentido, la ausencia de una estratificación por edad, el tiempo de evolución de la infección por el VIH, el tratamiento antirretroviral que recibían o el consumo de drogas estimulantes, más frecuente en algunos colectivos2,3, pueden comportarse como factores de confusión a la hora de analizar los resultados. Por otra parte, durante el periodo de estudio se han producido importantes modificaciones en el tratamiento del VIH. Sería de gran interés conocer todos estos aspectos de cara a plantear modificaciones en el manejo de estos pacientes.
Está bien establecido que el VIH penetra en el sistema nervioso central (SNC) en la semana posterior a la infección4, lo que produce la activación de macrófagos y de la microglía, así como una disfunción de los astrocitos por acción directa de proteínas del propio VIH, como gp120 y gp1405, que generan una reacción proinflamatoria por liberación de citoquinas. Todo ello da lugar a procesos de activación inmune a nivel local de forma precoz, que producen daño neuronal6. Además, la penetración en el SNC de los diferentes fármacos antirretrovirales es diferente, como ya se describió en la clasificación de Letendre et al. de 20087, lo que puede suponer un factor muy importante a tener en cuenta.
En segundo lugar, es importante poner de relieve que según las cifras del Plan Estratégico de Prevención y Control de la Infección por el VIH se estima que una de cada 5 personas VIH+ no conocen su estado serológico8 contribuyendo a la trasmisión continua. Además, el 50% de los pacientes se diagnostica tardíamente, con menos de 350 CD4/μl linfocitos, lo que provoca peor pronóstico y mayor consumo de recursos.
Para combatir este problema se han planteado diversas estrategias de cribado, no estando claro en España si debe ser universal o enfocada a determinados grupos de riesgo y cuáles son estos en función del nivel asistencial9. En la guía oficial para el diagnóstico y tratamiento del ictus de la Sociedad Española de Neurología10 se recomienda serología de sífilis en pacientes jóvenes con AIT criptogénico o recurrente y serologías sin especificar cuáles en el diagnóstico etiológico del ictus.
Reducir la tasa de diagnóstico oculto y tardío debe ser un objetivo común. En el año 2019 se diagnosticaron en nuestro centro 61 nuevos casos de infección por el VIH. Hemos evaluado si habían acudido al servicio de urgencias o habían estado ingresados en el hospital en los 5 años previos al diagnóstico.
Trece (21,3%) pacientes fueron diagnosticados durante el primer contacto con el hospital, 5 en urgencias, durante un episodio de herpes facial1, infección respiratoria1, neumonía1 e infección de trasmisión sexual2. El resto fueron diagnosticados durante la hospitalización por los siguientes procesos: lesiones ocupantes de espacio (LOES) cerebrales2, neumonía3, insuficiencia renal1, sepsis urinaria1 e ictus1. Otros 16 (26,2%) pacientes fueron diagnosticados de manera ambulatoria, a pesar de haber acudido a urgencias en varias ocasiones. La tabla 1 muestra para cada paciente el número de visitas y el diagnóstico principal del evento. Otros 2 (3,2%) pacientes fueron diagnosticados durante una segunda visita a urgencias por LOES cerebrales y neumonía, habiendo sido valorado cada uno de ellos en una ocasión previamente, por una úlcera y una lumbociatalgia. Como puede observarse, la enfermedad por la que consultan los pacientes es muy variada.
Motivos de consulta en pacientes con contacto hospitalario en los 5 años previos al diagnóstico del VIH
| Paciente | N.° de visitas | DX 1.° | DX 2.° | DX 3.° | DX 4.° | DX 5.° |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 5 | Gastroenteritis | Gastroenteritis | Lesiones plantares | Celulitis | Dolor abdominal |
| 2 | 3 | Uretritis | Uretritis | Uretritis | ||
| 3 | 5 | Amigdalitis pultácea | Dolor abdominal | ITU | ITU | ITU |
| 4 | 4 | Parálisis facial | Cefalea | Parálisis facial | Cefalea | |
| 5 | 1 | Accidente de tráfico | ||||
| 6 | 2 | Infección respiratoria | Neumonía | |||
| 7 | 2 | Sección de tendinosa | Neumonía | |||
| 8 | 2 | Dolor abdominal inespecífico | Gastroenteritis | |||
| 9 | 1 | Luxación glenohumeral derecha | ||||
| 10 | 2 | Hepatitis aguda | Sífilis | |||
| 11 | 2 | Otitis externa | Viriasis | |||
| 12 | 1 | Cólico nefrítico | ||||
| 13 | 1 | Síncope vasovagal | ||||
| 14 | 1 | Mordedura | ||||
| 15 | 3 | Absceso odontogénico | Absceso odontogénico | Contusión | ||
| 16 | 1 | Tendinitis |
DX: diagnóstico; ITU: infección del tracto urinario; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
En conclusión, debemos evitar las oportunidades perdidas en el contacto con estos pacientes de cara a realizar un diagnóstico precoz del VIH, desarrollando estudios que clarifiquen en qué población debe solicitarse la serología del VIH, de cara a mejorar las tasas de diagnóstico oculto y tardío. Un estudio que analice todos los factores anteriormente comentados en la población VIH afectada por ictus podría llevar a la recomendación o no de realizar su cribado a todos o a un subgrupo de pacientes afectados por esta enfermedad.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
