Fundamentos: Estudiar la utilidad de la titulación de anticuerpos IgG e IgM, y de la avidez de las IgG para la datación de IgM frente a Toxoplasma gondii.
Métodos: Se usaron las pruebas VIDAS Toxo IgG, VIDAS Toxo IgM y VIDAS Toxo IgG Avidity. Se analizaron 64 sueros con IgM e IgG anti-T. gondii, 32 de ellos pertenecientes a 12 individuos con una infección de menos de 40 semanas (grupo I), y el resto pertenecientes a 17 individuos con una infección de más de 40 semanas (grupo II).
Resultados: Un índice de IgM < 1,05 estuvo asociado con una infección >12 semanas. Un índice de avidez > 0,164 excluyó el 100% de infecciones ¾ 12 semanas. Con índices de avidez > 0,26 y 0,45 se pudieron excluir infecciones ¾ 20 y ¾ 40 semanas, respectivamente.
Conclusiones: Los métodos serológicos utilizados para el estudio son capaces de identificar correctamente anticuerpos IgM anti-T. gondii residuales y, por tanto, en muchas ocasiones hacen innecesario una segunda extracción para analizar la cinética de las IgG en pacientes embarazadas.
Background: To study the usefulness of IgG and IgM titration, and avidity of IgG to date IgM anti-Toxoplasma gondii.
Methods: VIDAS Toxo IgG, VIDAS Toxo IgM and VIDAS Toxo IgG Avidity tests were used. 64 sera containing both IgM and IgG T. gondii antibodies were analyzed, 32 from 12 individuals infected 40 weeks previously (group I), and the remainder from 17 individuals with an infection of more than 40 weeks (group II).
Results: An IgM index < 1.05 was associated with an infection > 12 weeks. An avidity index > 0.164 excluded 100% infections of ¾ 12 weeks. Avidity indexes > 0.26 and 0.45 excluded infections of ¾ 20 and ¾ 40 weeks, respectively.
Conclusions: The serology methods used in this study can adequately identify residual IgM anti-T. gondii, often avoiding the need of a new blood extraction to analyze IgG kinetics in pregnant women.
Introducción
La infección por Toxoplasma gondii adquirida durante el embarazo puede afectar gravemente al feto1. Por este motivo, en muchos países se realizan programas de cribado prenatal basados en el análisis de IgG e IgM anti-T. gondii. La síntesis de IgG como consecuencia de una infección antigua protege a la mujer de nuevas infecciones a modo de vacuna. En cambio, la presencia de IgM es indicativa de una infección reciente, aunque estas IgM pueden ser positivas durante mucho tiempo, incluso años2. Exceptuando la seroconversión (aparición de anticuerpos en una mujer previamente seronegativa), el único método disponible hasta hace poco para averiguar si la infección había tenido lugar durante la gestación era la cinética de las IgG, mediante la cual se compara el título de anticuerpos de dos sueros recogidos en un plazo de 3-4 semanas. Sin embargo, un título de IgG estable no descarta una infección reciente3.
La aparición de nuevos métodos serológicos que parecen útiles para datar las infecciones, como el análisis de la estabilidad de la unión del complejo antígeno-anticuerpo (avidez)4 y la cuantificación de las IgM5, han aportado buenos argumentos técnicos al cribado prenatal. En este estudio hemos examinado la utilidad de tres pruebas serológicas basadas en el método ELFA (enzyme linked immunofluorescent assay), y hemos definido nuevos puntos de corte para optimizar su rendimiento en diversas fases del embarazo.
Material y métodos
Pacientes y sueros
Se analizaron sueros con IgM e IgG anti-T. gondii provenientes de mujeres embarazadas sometidas a cribado prenatal, y de pacientes con toxoplasmosis aguda, recogidos entre 1995 y 1998 en nuestro hospital. De acuerdo con la antigüedad de la infección, dividimos los sueros en dos grupos:
Grupo I: formado por 32 sueros de 12 pacientes inmunocompetentes (edad media de 29,6 años; rango 17-48 años) con una infección < 40 semanas. Dos pacientes eran mujeres asintomáticas con una seroconversión durante el embarazo. El resto consultaron por síntomas compatibles con una toxoplasmosis aguda. Los sueros de las gestantes con seroconversión se dataron tomando un punto medio entre el suero negativo y el primer positivo. Los sueros de los pacientes sintomáticos se dataron teniendo en cuenta el inicio de los síntomas, aceptando un período de incubación de 1-2 semanas6. Los requisitos para el diagnóstico de infección aguda entre estos pacientes sintomáticos fueron: a) IgM anti-T. gondii positivas (índice >= 0,65); y uno de los siguientes: b) aumento de IgG anti-T. gondii > 100% en dos sueros consecutivos (IgG iniciales < 100 U/ml); c) aumento de IgG > 50% (IgG iniciales > 100 U/ml), y d) disminución de IgG > 50% (IgG iniciales > 100 U/ml). Los segundos sueros fueron obtenidos con una media de 62 días respecto al primero.
Grupo II: constituido por 32 sueros de 17 pacientes inmunocompetentes (edad media de 29,5 años; rango 15-36 años) con una infección > 40 semanas. Todos estos pacientes tenían una serología previa positiva frente a T. gondii de al menos 40 semanas. Estos sueros no se pudieron datar con exactitud.
Métodos
Los detalles de las pruebas empleadas para el estudio se especifican en la tabla 1. Las IgG anti-T. gondii se cuantificaron mediante VIDAS Toxo IgG (bioMérieux S.A., España). Los resultados se expresaron en unidades internacionales por mililitro (U/ml). Los sueros de un mismo paciente se analizaron simultáneamente, y fueron diluidos si anteriormente habían sido >= 300 U/ml (límite de cuantificación de la prueba).
Las IgM anti-T.gondii se analizaron mediante VIDAS Toxo IgM (bioMérieux S.A., España). Los resultados se expresaron en índices de anticuerpos.
La avidez de las IgG se analizó mediante VIDAS Toxo IgG Avidity (bioMérieux S.A., España). Para el análisis, cada suero fue diluido para que contuviera unas IgG de 15 U/ml, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Los resultados se expresaron en índices de avidez (fluorescencia con el agente disociante/fluorescencia sin el agente disociante).
Análisis estadístico
La relación entre la duración de la infección y el resultado del análisis serológico en el grupo I se evaluó usando modelos de regresión lineal. Se transformaron logarítmicamente los valores de IgG y de avidez para obtener una distribución más simétrica (distribución normal). La curva ROC se dibujó confrontando los verdaderos positivos (sensibilidad) con los falsos positivos (1-especificidad). Todos los análisis se llevaron a cabo mediante el programa Stata (StataCorp 1997) y con un nivel de significación estadística del 5%.
Resultados
El grupo I estaba formado por sueros de pacientes con una infección por T. gondii de 4 a 39 semanas de evolución (media 12 semanas). En estos sueros, el título de IgG estuvo comprendido entre 32 y 2.900 U/ml (media 655 U/ml), el índice de IgM entre 1,05 y 10,65 (media 4,13), y el índice de avidez entre 0,012 y 0,45 (media 0,068). Los sueros del grupo II tuvieron unas IgG entre 19 y 2.920 U/ml (media 162,5 U/ml), IgM entre 0,65 y 1,73 (media 0,93), y un índice de avidez entre 0,167 y 0,65 (media 0,443).
Se observó una relación lineal entre la duración de la infección y los valores serológicos de las IgG (p = 0,045), IgM (p = 0,001) y avidez (p < 0,001) en los pacientes del grupo I (fig. 1). Tanto las IgG como la avidez aumentaron de manera gradual, mientras que las IgM disminuyeron, probablemente porque el valor máximo se alcanzó pocos días después de la infección, antes de que los pacientes fuesen visitados.
Con el fin de obtener unos métodos analíticos con un alto valor predictivo, decidimos identificar IgM residuales en vez de intentar diagnosticar infecciones agudas. Es bien sabido que la toxoplasmosis en el embarazo es un hecho poco frecuente en nuestro país7-9 y que, por tanto, la mayor parte de IgM detectadas corresponden a infecciones antiguas. En la definición de los puntos de corte para la datación de las IgM tuvimos en cuenta diversas etapas del embarazo. En primer lugar quisimos identificar aquellos sueros pertenecientes a pacientes con una infección > 12 semanas, ya que la mayoría de mujeres son atendidas en el primer trimestre de la gestación. Todos los sueros de los dos grupos se utilizaron para el análisis. Como se observa en la curva ROC (fig. 2), un único análisis de las IgG anti-T. gondii fue insuficiente para datar la infección. Por el contrario, la cuantificación de las IgM permitió definir un punto de corte (índice 1,05) para excluir completamente infecciones ¾ 12 semanas. Sin embargo, con este punto de corte sólo se identificaron correctamente 20 de los 46 sueros de individuos con una infección > 12 semanas (43,5%). Estos resultados se exponen en la tabla 2.
En la curva ROC de la avidez de las IgG se aprecia que es posible excluir todas las infecciones ¾ 12 semanas usando un índice de avidez > 0,164. Este punto de corte nos permitió identificar 39 de los 46 sueros pertenecientes a pacientes con una infección > 12 semanas (85%). Estos resultados están recogidos en la tabla 3.
Por último, definimos dos nuevos puntos de corte para la avidez con el fin de aplicar la prueba a aquellas gestantes visitadas por primera vez después del primer trimestre. Pudimos excluir completamente infecciones ¾ 20 y 40 semanas usando puntos de corte de 0,26 y 0,45, identificando el 74 y el 47% de sueros de pacientes con una infección > 20 y 40 semanas, respectivamente (tablas 4 y 5). Los criterios que usamos para definir estos dos períodos se justifican en la discusión.
Discusión
El valor predictivo positivo de las IgM es muy bajo para poblaciones con una escasa prevalencia de toxoplasmosis aguda, como son las mujeres en edad gestacional de nuestra área7,10. Este valor predictivo es todavía menor si se tiene en cuenta que las IgM pueden persistir meses o años2,11. Por estos motivos, la mayoría de resultados positivos generan intervenciones innecesarias. Para aumentar el valor predictivo en términos de infección reciente, cabe la posibilidad de modificar el punto de corte original de la prueba, como hemos hecho con VIDAS Toxo IgM en el presente estudio. Gorgievski-Hrisoho et al5 también pudieron datar correctamente la infección con un punto de corte modificado. Nuestros resultados sugieren que si las IgM son inferiores a 1,05, es muy probable que la infección por T. gondii tenga más de 12 semanas de evolución. De cualquier modo, nos parece prudente datar la infección estudiando también la cinética de las IgG con un segundo suero y/o analizando la avidez de las IgG.
Con el fin de mejorar el rendimiento diagnóstico de la avidez, hemos definido tres puntos de corte distintos. El primero de ellos sirve para la mayoría de mujeres, que acuden a la consulta dentro del primer trimestre de gestación. El segundo punto de corte lo hemos definido para el período de 13-20 semanas, y obedece al hecho de que en nuestro país el aborto terapéutico está permitido hasta la semana 22 (y por lo menos se necesitan 2 semanas para verificar la infección fetal usando los métodos adecuados). El último punto de corte corresponde a la segunda mitad de una gestación normal. Los dos últimos puntos de corte permiten que el análisis de la avidez sea también útil en aquellas pacientes visitadas por primera vez más allá del primer trimestre de la gestación, pero su rendimiento diagnóstico es menor. De aquí la importancia de un cribado serológico precoz. Cabe señalar que, en nuestro estudio, la avidez identificó incorrectamente una parte de los sueros con IgM residuales, ya que algunos pacientes con infección antigua todavía poseían una proporción importante de IgG de baja avidez. Este dato difiere con lo hallado por Holliman et al12, pero concuerda con la mayoría de estudios13-15.
Por otra parte, nos gustaría remarcar que tanto la cuantificación de las IgM como el análisis de la avidez pueden hacerse con el primer suero de la paciente, por lo que el estudio de la cinética de las IgG sólo parece necesario cuando la avidez está por debajo del punto de corte. Esta práctica reduce en gran medida el número de pacientes sometidas a la ansiedad que generan los procedimientos diagnósticos de la infección materna y fetal. Cabe señalar, sin embargo, que los puntos de corte hallados en nuestro estudio no deben usarse de forma estricta, ya que para definirlos se ha utilizado un número de sueros escaso. Por otra parte, la fiabilidad de la detección del ADN del parásito en el líquido amniótico, mediante reacción en cadena de la polimerasa, permite limitar el tratamiento con pirimetamina y sulfadiacina o el aborto a aquellas pacientes con una infección fetal probada16,17. Estos resultados refuerzan desde un punto de vista técnico los programas de cribado prenatal de la toxoplasmosis.
Finalmente, queremos señalar que el análisis automático de la avidez mediante VIDAS Toxo IgG Avidity, cuyos resultados se obtienen en unos 40 min y sin necesidad de tratar los sueros con el agente disociante antes del análisis, nos parece un avance respecto a los métodos semiautomáticos usados generalmente18,19.
