Sr. Editor: Desde las descripciones iniciales del sida, y mucho más en los últimos años, son numerosos los trabajos que bombardean al clínico con resultados prometedores y novedosos en todos los aspectos relacionados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1–3. Dentro de esta gran cantidad de información, es interesante reseñar y hacer un análisis práctico de la utilización de lopinavir/ ritonavir (LPV/r) en monoterapia (estudios Only Kaletra [OK] y 0K-04)4,5. La base de su uso como fármaco único se cimienta en su gran potencia y en su alta barrera genética, lo que le permite mantener suprimida la carga viral tras la retirada de los análogos de nucleósidos sin desarrollar mutaciones de resistencia a los inhibidores de la proteasa (IP) cuando se produce fracaso terapéutico4–6. Aunque no es una terapia que todavía pueda ser utilizada de forma sistemática, estos resultados aportan la tranquilidad necesaria para emplearla en la práctica clínica en los casos en los que exista toxicidad grave secundaria a la administración de los inhibidores de la transcriptasa inversa.
En nuestro centro se ha utilizado como única alternativa terapéutica en 10 pacientes que habían presentado toxicidad aguda a los análogos de nucleósidos y se dispone ya de resultados a largo plazo, en algunos casos después de casi 3 años de seguimiento. Por la importancia de estos datos y el apoyo que puedan aportar a la posible utilización de LPV/r en monoterapia en situaciones similares, creemos que puede ser importante su comunicación.
Todos los pacientes eran varones, tres tenían antecedentes de consumo de drogas y en todos los casos se utilizó LPV/r en monoterapia después de haber mantenido carga viral indetectable durante al menos 6 meses. En cuatro enfermos la estrategia consistió en retirar los análogos continuando con LPV/r y en los otros seis se planteó como el único tratamiento disponible por la imposibilidad de continuar con la pauta previa, aunque no recibiera LPV/r inicialmente. Los resultados y las características generales de los 10 casos aparecen reflejados en la tabla 1. Después de un seguimiento medio de 10 meses, la carga viral se mantiene indetectable en 9 pacientes y el recuento medio de linfocitos CD4 es de 540 μl (rango: 2091.025). El único paciente que ha presentado carga viral detectable después de 2 meses con LPV/r es el que tenía los CD4 iniciales más bajos y sólo llevaba 6 meses de tratamiento antirretroviral. En ningún enfermo se han presentado efectos adversos graves y la toxicidad analítica secundaria a la administración de análogos ha desaparecido en todos los casos con discreta mejoría de la lipoatrofia en los pacientes número 1 y 5.
Características y evolución de los 10 pacientes tratados con lopinavir/ritonavir en monoterapia
| Sexo | Edad (años) | CR | TAR previo | Motivo OK | CD4+ iniciales por μl | Meses CV < 50 copias/ml | Meses con OK | CD4+ con OK por μl | CV con OK (copias/ml) | |
| 1 | V | 60 | Hmx | Kivexa® + Kaletra® | Lipoatrofia grave | 320 | 36 | 30 | 288 | 50 |
| 2 | V | 48 | Hmx | ddI + Combivir® | Hepatotoxicidad | 266 | 108 | 24 | 432 | 50 |
| 3 | V | 68 | Hmx | Truvada® + Kaletra® | Lipoatrofia grave | 720 | 72 | 16 | 738 | 50 |
| 4 | V | 37 | ADVP | 3TC + TDF + Kaletra® | Hepatotoxicidad | 438 | 12 | 8 | 432 | 50 |
| 5 | V | 47 | Hmx | Trizivir® | Lipoatrofia grave | 493 | 24 | 7 | 624 | 50 |
| 6 | V | 41 | ADVP | FTC + TDF + NV | Toxicidad renal-hepática | 169 | 6 | 2 | 209 | 20.596 |
| 7 | V | 40 | Hmx | TDF + ABC + ATV/r | Toxicidad renal-lipoatrofia | 684 | 6 | 3 | 828 | 50 |
| 8 | V | 39 | Hmx | Truvada® + ATV/r | Toxicidad renal | 462 | 48 | 4 | 540 | 50 |
| 9 | V | 40 | ADVP | ddI + EFV + Kaletra® | Hepatotoxicidad | 1.107 | 36 | 4 | 1.025 | 50 |
| 10 | V | 61 | Htx | Trizivir® | Lipoatrofia grave | 528 | 84 | 3 | 648 | 50 |
3TC: lamivudina; ABC: abacavir; ADVP: adicto a drogas por vía parenteral; ATV/r: atazanavir/ritonavir; CR: conducta de riesgo; CV: carga viral en copias/ml; ddI: didanosina; EFV: efavirenz; FTC: entricitabina; Hmx: homosexual; Htx: heterosexual; NV: nevirapina; OK: Only Kaletra (monoterapia con LPV/r); TAR: tratamiento antirretroviral; TDF: tenofovir; V: varón.
Los resultados de los estudios OK y OK-04 demostraron que los parámetros inmunovirológicos de los pacientes que cambiaron a LPV/r en monoterapia eran similares a los obtenidos por los que continuaron con la pauta triple y sólo en el 2 y el 1%, respectivamente, se observaron mutaciones de resistencia a IP4–6. Estos datos, útiles y esperanzadores, aportan una información muy valiosa, pero siempre en el contexto de un ensayo clínico. Moltó et al7 han publicado recientemente un estudio que evalúa esta estrategia de simplificación en la vida real demostrando su utilidad particularmente en aquellos pacientes que ya recibían tratamiento con LPV/r. Unos meses antes, Pierone et al8 también comunicaron los resultados de una pequeña serie de 18 sujetos a los que se les cambió a monoterapia con LPV/r desde terapias basadas sólo en inhibidores de la transcriptasa inversa. Después de 48 semanas 12 (66%) mantuvieron suprimida la carga viral sin aparición de efectos adversos graves.
En esta serie, el número de pacientes es pequeño, pero creemos que los resultados apoyan los datos de los ensayos clínicos y permiten utilizar LPV/r en monoterapia, aunque la terapia inicial estuviera basada en otros fármacos. La población diana sería la formada por aquellos sujetos tratados con terapia antirretroviral con buen control inmunológico y con toxicidad de difícil tratamiento secundaria la administración de análogos.
