Sr. Editor: La artritis infecciosa no gonocócica se debe a un amplio número de bacterias, la más frecuente de ellas Staphylococcus aureus. Existe una clara relación etiológica en relación con la edad del paciente y otros factores, como la evolución, la localización y las enfermedades de base1. El género Streptococcus causa el 15-20% de los casos de artritis séptica no gonocócica, y la especie más frecuente es Streptococcus pyogenes, asociado frecuentemente a enfermedades autoinmunes, lesiones crónicas de la piel y traumatismos o intervenciones. Otras especies de Streptococcus betahemolíticos se han descrito sólo en raras ocasiones como causantes de artritis2,3. Presentamos el caso de una artritis séptica de rodilla por Streptococcus dysgalactiae ssp. equisimilis en un paciente diabético de edad avanzada con antecedentes de cirugía traumatológica.
Se trata de un paciente varón de 80 años, remitido al servicio de urgencias por presentar tumefacción articular en la rodilla derecha. Como antecedentes de interés destacaban diabetes mellitus tipo 2, fractura con aplastamiento de L1 y lesión del cono medular, por la que fue intervenido quirúrgicamente 3 meses antes; presentaba infección de la herida quirúrgica por S. aureus resistente a meticilina.
A su ingreso, el paciente presentaba tumefacción, eritema y calor local en la rodilla derecha, sin fiebre. Se extrajo líquido articular, que se envió al laboratorio de microbiología. En el hemograma destacaba leucocitosis 15.540 cél./μl, con predominio de polimorfonucleares neutrófilos (86,5%). En la tinción de Gram del líquido articular se observaron abundantes polimorfonucleares y cocos grampositivos. En el cultivo se detectó a las 48 h crecimiento escaso de un estreptococo betahemolítico del grupo G, identificado como S. dysgalactiae ssp. equisimilis mediante el sistema API 20 STREP (bioMérieux, Francia) (código 0463415, 93,4% de probabilidad). Se realizó un estudio de sensibilidad mediante la técnica disco-placa de acuerdo con las recomendaciones internacionalmente aceptadas4. La bacteria fue sensible a ampicilina, oxacilina, amoxicilina, cefazolina, eritromicina, clindamicina y vancomicina y resistente a gentamicina, ciprofloxacino y cotrimoxazol. Tras la limpieza quirúrgica de la articulación se instauró tratamiento empírico con cloxacilina (1 g i.v./6 h), que se mantuvo al conocer el resultado del cultivo. La muestra intraoperatoria presentó polimorfonucleares, sin flora bacteriana en la tinción de Gram y su cultivo fue negativo. A los 6 días del tratamiento, cambió a vancomicina (1.000 mg i.v./12 h) más piperacilina/tazobactam (500 mg i.v./8 h) como consecuencia del aislamiento de S. aureus resistente a meticilina en el exudado nasal (y en prevención de su aislamiento en otra localización) y de Escherichia coli productor de betalactamasa de espectro extendido y resistente a ciprofloxacino, en la antigua herida quirúrgica lumbar. El tratamiento con vancomicina se mantuvo durante 6 semanas, y piperacilina/tazobactam, 15 días.
El paciente se encontraba estable y afebril, aunque persistían las alteraciones analíticas. Presentaba algunas molestias en la rodilla derecha y dolor lumbar. Posteriormente, las curas de la rodilla fueron satisfactorias y la analgesia, efectiva. Se retiró el aislamiento de contacto y el paciente evolucionó favorablemente hacia la curación, hasta estar asintomático 6 meses después del cuadro.
Se han documentado en la literatura médica algunos casos poco frecuentes de infecciones humanas causadas por cepas de S. dysgalactiae ssp. equisimilis pertenecientes a los grupos G y C de Lancefield. Su estudio microbiológico puede resultar complicado dada la existencia de varias especies pertenecientes a estos grupos2. Aunque S. dysgalactiae ssp. equisimilis se clasifica habitualmente en los grupos C y G, se han descrito recientemente aislamientos con grupo A de Lancefield, lo que demuestra lo inadecuado del empleo de los tests serológicos exclusivamente para la identificación de estos organismos2,3,5. En ese sentido, en la actualidad la taxonomía de Streptococcus exige el empleo de técnicas moleculares, como son la hibridación ADN-ADN y la secuenciación del gen de 16S ARNr. Sin embargo, en el caso de los Streptococcus betahemolíticos, los métodos comerciales poseen en la actualidad suficiente especificidad para lograr la identificación correcta de los aislamientos clínicos5.
S. dysgalactiae ssp. equisimilis forma parte de la microbiota humana como comensal de los tractos respiratorio, genital e intestinal, y puede ser colonizador de la piel y otras mucosas. Son bacterias causantes de infecciones respiratorias, de la piel y tejidos blandos, e infecciones graves como endocarditis, bacteriemia y meningitis, usualmente con mal pronóstico6. La presencia de factores de virulencia similares a los de S. pyogenes puede asociarse a infección invasiva importante y posibles secuelas postinfección3,5,7.
En el caso de la artritis séptica, el contacto puede ser por inoculación directa o bien diseminación vía hematógena, aunque en muchos casos se desconoce la vía de entrada8. En nuestro caso no se estudió la presencia del organismo en ninguna otra localización. La mayoría de los casos de artritis por Streptococcus grupo G están causados por S. dysgalactiae ssp. equisimilis, y no están descritos por otras especies. Son claros factores de riesgo la diabetes mellitus (como nuestro caso), el alcoholismo y la inmunodepresión. Es más frecuente cuando existe artropatía previa o cuando se trata de una articulación protésica (30%)1. Parece haber un predominio en varones, no se sabe si por diferencias en la exposición a los factores de riesgo, selección o una mayor susceptibilidad. Se caracteriza por una lenta respuesta al tratamiento antibiótico y en más del 25% de los casos se asocia a una neoplasia oculta4,8. La afectación poliarticular puede ocurrir en un tercio de los casos, frente al 15% habitual. La evolución es peor que en otros Streptococcus y Staphylococcus aureus, con el 12% de mortalidad y el 24% de secuelas funcionales o anatómicas, si bien en nuestro caso no se observaron8. El uso de procedimientos agresivos terapéuticos y otras circunstancias, como el incremento de la supervivencia en poblaciones de riesgo, puede tener una influencia negativa en el pronóstico de la infección3.
Es muy importante una evaluación a tiempo de las muestras analizadas y una correcta y rápida información de los resultados, pues ayuda a un tratamiento rápido y eficaz, reduciendo el riesgo de secuelas. Con respecto al tratamiento, algunos estudios recomiendan el uso de penicilina, asociada o no a un aminoglucósido, u otros antimicrobianos, como cefazolina, vancomicina y eritromicina3. Está indicada la terapia combinada en casos de poliartritis séptica, endocarditis, sepsis o cuadros graves. Es importante la cada vez más frecuente resistencia de alto nivel a gentamicina8, que puede alterar la eficacia bactericida necesaria en infecciones graves. La duración del tratamiento oscila entre 14 y 90 días. En algunos pacientes se prolonga a veces el curso clínico, y las recidivas bacteriológicas tras el tratamiento médico6,8 son comunes. Es necesario, en muchos casos, el tratamiento quirúrgico mediante drenaje. A veces coexisten focos de osteomielitis y son frecuentes los derrames estériles recurrentes2. En nuestro caso, la aparición de una infección en el postoperatorio obligó a cambiar el tratamiento por otros antibióticos que seguían siendo activos frente a S. dysgalactiae ssp. equisimilis, sin que la buena evolución del paciente se viera afectada.
