Sr. Editor: Las bacterias pertenecientes al género Corynebacterium son bacilos grampositivos pleomórficos, aerobios o anaerobios facultativos, inmóviles y no formadoras de esporas. La especie Corynebacterium riegelii fue definida en 1998 por Funke et al1,2 mediante el estudio de cuatro cepas, todas ellas asociadas a infecciones del tracto urinario en mujeres. Hasta el momento se han publicado muy pocos casos en la literatura médica mundial y, de ellos, sólo un caso ha sido comunicado en España3. También se ha aislado en hemocultivos y en sangre de cordón umbilical4. Ya antes de su descripción, Janda5 había aislado dos cepas en orina de dos mujeres con cistitis. El objetivo de esta carta es presentar un nuevo caso de infección del tracto urinario por C. riegelii.
Se trata de una paciente de 80 años con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, miocardiopatía isquémica, dislipemia, obesidad, infecciones urinarias de repetición e hipernefroma. Acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar hematuria, síndrome miccional e incontinencia urinaria, por lo que se le realiza un sedimento de orina y urocultivo. Debido a la estabilidad hemodinámica de la paciente, es dada de alta con tratamiento antibiótico con fosfomicina trometanol vía oral 3 g/día durante 2 días.
En el sedimento se observaron entre 4 y 6 leucocitos/campo, 20-30 hematíes/campo y abundantes cristales de fosfato amónico magnésico (estruvita), con un pH de 9. La muestra de orina se sembró en agar CLED y se incubó a 35-37 °C en condiciones de aerobiosis. Tras 48 h de incubación se obtuvo crecimiento de un único microorganismo con un recuento significativo superior a 100.000 ufc/ml. Las colonias eran de pequeño tamaño (1-2 mm de diámetro), de bordes lisos, de color blanco y presentaban un aspecto cremoso y brillante. La tinción de Gram mostró bacilos grampositivos de 1-3 μm de longitud, de morfología corineforme y dispuestos en pequeños grupos. La reacción de la catalasa fue positiva y, tras efectuar una primera identificación mediante técnicas convencionales mostró una fuerte actividad ureásica en urea de Christensen (positiva en unos 5 min), a la vez que se trataba de una bacteria no lipofílica, que daba la prueba del CAMP negativa, presentaba sensibilidad al factor vibriostático O129 con carga de 150 μg (Oxoid), no reducía los nitratos y destacaba el hecho de fermentar la maltosa (más evidente a las 48 h) pero no la glucosa. Posteriormente, la identificación definitiva se realizó mediante el sistema API Coryne (bioMérieux) y se obtuvo el siguiente código: 2101224.
La sensibilidad antibiótica se estudió siguiendo las recomendaciones y criterios del Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI)6. Las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de los diferentes antibióticos se determinaron mediante el método de microdilución utilizando el panel comercial Sensititre STAENC1F. La cepa presentó sensibilidad a penicilina (CIM: 1 mg/l), vancomicina (CIM: ≤ 0,5 mg/l), gentamicina (CIM: ≤ 2 mg/l), tetraciclina (CIM: ≤ 4 mg/l), trimetoprima-sulfametoxazol (CIM: ≤ 1/38 mg/l) y ciprofloxacino (CIM: ≤ 0,25 mg/l) y resistencia a fosfomicina (CIM: > 128 mg/l), eritromicina (CIM: > 4 mg/l) y clindamicina (CIM: > 2 mg/l).
A las 3 semanas de este episodio, la paciente acudió de nuevo al servicio de urgencias por exacerbación de la hematuria (hematuria macroscópica) y persistencia del síndrome miccional. Consultado el ginecólogo de guardia, éste no objetivó sangrado por vía vaginal y descartó metrorragias. Se realizó una tomografía computarizada abdominal que evidenció que no existía hematoma retroperitoneal y que el origen de la hematuria era vesical con coágulos en su interior. Se inició tratamiento con ciprofloxacino 500 mg/12 h durante 10 días y se efectuaron lavados vesicales con salida de abundantes coágulos. Previamente, se cursó urocultivo, que fue nuevamente positivo (> 100.000 ufc/ml) para C. riegelii. A los 4 días ya no presentaba hematuria y se le practicó una cistoscopia sin objetivar lesiones ni signos de sangrado. Una vez finalizado el tratamiento se procesó otro urocultivo, que resultó negativo.
C. riegelii, nombre en honor al microbiólogo y taxonomista francés Philippe Riegel1–5, es una nueva especie del género Corynebacterium asociada hasta el momento exclusivamente a infecciones del tracto urinario en mujeres. Es un bacilo grampositivo anaerobio facultativo fácil de identificar, que crece en agar CLED (medio muy habitual en todos los laboratorios de bacteriología para la siembra de orinas) y del que se obtienen unas colonias puntiformes muy pequeñas a las 24 h, pero que al prolongar la incubación hasta 48 h el crecimiento es mucho más manifiesto y da lugar a las colonias descritas anteriormente. Se caracteriza, principalmente, por su gran capacidad ureásica y por fermentar la maltosa, pero no la glucosa, propiedad prácticamente exclusiva de C. riegelii y que no se da en ninguna otra especie del género ni en otros géneros de bacilos grampositivos. Si efectuamos una identificación bioquímica mediante el sistema API Coryne, se observan tres perfiles numéricos: 0101224 (1 cepa), 2001224 (1 cepa) y 2101224 (4 cepas incluyendo la nuestra)1,2. En su identificación deberemos plantearnos, sobre todo, un diagnóstico diferencial con otro Corynebacterium patógeno del tracto urinario, el C. urealyticum, con el que comparte diversas características fenotípicas: crecimiento lento, reacción de la catalasa positiva, potente capacidad para desdoblar la urea y pequeño tamaño en la tinción de Gram (aunque C. urealyticum es algo menor). No obstante, se diferencian en que mientras C. riegelii no es lipofílico, presenta metabolismo fermentativo (fermenta la maltosa) y es sensible a la mayoría de antibióticos, C. urealyticum es lipofílico, no fermentativo y multirresistente. Un dato no observado por otros autores es la presencia en el sedimento de orina de cristales de fosfato amónico magnésico, hecho bastante frecuente en infecciones urinarias por microorganismos con una fuerte actividad ureásica debido al pH alcalino del medio y, probablemente, ésta sería la causa de la hematuria. También sorprende el escaso número de leucocitos en el sedimento a pesar de existir infección urinaria, pero la alcalinidad podría afectar a la integridad de los mismos7.
En definitiva, hay que sospechar la presencia de C. riegelii en una muestra de orina cuando obtenemos crecimiento de un bacilo grampositivo de aspecto corineforme no lipofílico y con una gran actividad ureásica. No obstante, la infección del tracto urinario por este microorganismo se da con muy escasa frecuencia, como lo demuestran los pocos casos notificados en la literatura médica. En nuestra experiencia, a pesar de tenerlo muy presente, desde su descripción no habíamos obtenido ningún aislamiento hasta el caso descrito.
