Paciente de 23 años de origen español, fumador como único antecedente de interés, que consultó al oftalmólogo por disminución brusca de la agudeza visual de 24 h de evolución. Refería desde hacía 9 meses episodios similares autolimitados sin otra sintomatología acompañante. Se realizó fondo de ojo, donde se observó la presencia de hemovítreo nasal e inferior, apreciándose en la retina superior y nasal hemorragias y envainamiento vascular compatible con vasculitis retiniana, confirmándose con angiofluoresceingrafía (fig. 1). Los análisis de sangre mostraron: hemograma, coagulación, función renal, ionograma, VSG y transaminasas normales, PCR 12,3mg/l, anticoagulante lúpico, anticardiolipina, ANA y ANCA negativos y Ac anti-Treponema pallidum negativos. Se realizó la prueba de la tuberculina con una induración de 18mm y una radiografía de tórax (fig. 2).
Diagnóstico y evolución
Se obtuvo cultivo de esputo con resultado positivo para Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis) y se realizó el estudio in vitro de Quantiferon-TB-Gold test®, que resultó positivo (2,32 UI/ml). Con el diagnóstico de tuberculosis pulmonar bacilífera y sospecha de síndrome de Eales se pautó tratamiento tuberculostático con 4 fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), corticoides subtentonianos y fotocoagulación con láser. El paciente presentó una correcta evolución tanto desde el punto de vista infeccioso como ocular (fig. 3).
Comentario
La tuberculosis es un problema de salud pública muy importante. La manifestación ocular representa una de las formas poco frecuentes de tuberculosis extrapulmonar. Su incidencia en pacientes con tuberculosis varía entre 1,46-18%1–3. Ésta resulta de la diseminación hematógena del bacilo tuberculoso tras la afectación pulmonar4. Se manifiesta por orden de frecuencia como uveítis posterior, anterior, panuveítis y uveítis intermedia4. Menos frecuente es el síndrome de Eales, que se caracteriza por ser una vasculitis retiniana recurrente. A pesar de que su etiología es incierta, se ha relacionado con las infecciones, entre ellas la tuberculosis, tanto por lesión directa del proceso infeccioso como por un mecanismo de hipersensibilidad en respuesta a M. tuberculosis5,6. El diagnóstico de tuberculosis ocular es difícil. La positividad de la prueba de la tuberculina y la confirmación de infección sistémica apoyan el diagnóstico, pero no lo confirman. Hoy en día, la detección de DNA de M. tuberculosis en el humor vítreo a través de técnicas de PCR es la prueba diagnóstica de elección7. Además, el aislado del bacilo por cultivo o por técnicas genómicas7, así como el test de ELISA Quantiferon TB-Gold test-in Tube®, más específico para el diagnóstico de infección por M. tuberculosis, también apoyan el diagnóstico8. A pesar de que la enfermedad de Eales se ha asociado a la tuberculosis pulmonar, es más frecuente su relación con la linfadenitis tuberculosa. El tratamiento es controvertido, aunque en nuestro caso no hay dudas sobre la indicación de instaurar tratamiento tuberculostático, por tratarse de una tuberculosis pulmonar activa. Hay poca evidencia, pero parece beneficioso el tratamiento con corticoides para disminuir la reacción de hipersensibilidad9 y no está claro el beneficio de los tuberculostáticos si no se confirma la tuberculosis activa. La fotocoagulación con láser argón es el tratamiento de elección en la fase proliferativa de la enfermedad y el pronóstico en general es bueno si se trata en fases precoces10. Es por ello que presentamos este caso para hacer hincapié en la necesidad de descartar la enfermedad tuberculosa en los casos de vasculitis retiniana, ya que el diagnóstico y tratamiento precoces pueden predecir un mejor pronóstico.
