El ectima gangrenoso es una manifestación cutánea poco común de una infección sistémica que generalmente ocurre en el paciente inmunodeprimido1.
Presentamos el caso de una paciente de 63 años con el único antecedente de una leucemia mieloide aguda en tratamiento activo con carboplatino-etopósido tras la progresión de las 2líneas previas de tratamiento (idarrubicina-citarabina y el esquema FLAG-IDA: fludarabina+citarabina e idarrubicina+factor estimulante de colonias de granulocitos).
En el día +7 del primer ciclo comenzó con un episodio de fiebre, tos y disnea, sumada a pancitopenia, por lo que se decidió ingreso hospitalario e inicio de tratamiento antibiótico de amplio espectro con piperacilina-tazobactam+amikacina, factores estimulantes de colonias de granulocitos y la realización de pruebas complementarias.
A la exploración física, la paciente presentaba una auscultación pulmonar con disminución del murmullo vesicular y roncus dispersos.
En la parte externa de la rodilla derecha presentaba una mácula eritematosa de 8×12mm con un centro anular necrótico (fig. 1a).
a) Fotografía de la lesión localizada en la región externa de la rodilla derecha. b) Imagen del TAC de tórax con ventana pulmonar en la que se observa el patrón en empedrado bilateral y la presencia de numerosos nódulos. c) Hematoxilina-eosina ×40: vaso de mediano tamaño completamente obstruido por la presencia de un trombo de estructuras fúngicas.
Las pruebas complementarias fueron:
TAC de tórax, en la que se apreciaba alteración difusa del parénquima pulmonar con patrón en empedrado bilateral y presencia de múltiples nódulos pulmonares bilaterales con halo en vidrio deslustrado alrededor y área de consolidación perihiliar izquierda (fig. 1b).
La broncoscopia mostraba, en el árbol bronquial izquierdo, engrosamiento y eritema de la mucosa en la entrada a la pirámide basal que impedía el paso del broncoscopio. Se realizó BAL con resultado de ausencia de células malignas.
En la biopsia cutánea de la lesión se apreciaron estructuras fúngicas (esporas e hifas) en tejido conjuntivo dérmico y tejido celular subcutáneo, así como en los vasos de dermis superficial y profunda, y del tejido celular subcutáneo, con presencia de trombos intravasculares en gran parte de los vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre (fig. 1c).
En el cultivo de biopsia cutánea se apreció crecimiento de Fusarium proliferatum.
De los 4 hemocultivos, 2 fueron positivos para Fusarium proliferatum.
A pesar del cambio de antibioterapia e inicio de voriconazol intravenoso a dosis de 200mg cada 12 h con dosis de carga, la paciente falleció a la semana del inicio del cuadro.
El ectima gangrenoso se ha asociado a menudo con Pseudomonas aeruginosa1, aunque en escasas ocasiones es causado por otras entidades infecciosas. Existen datos en la bibliografía sobre un espectro bacteriano más amplio con agentes gramnegativos como Escherichia coli, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumonia o Morganella morganii. Además, se ha informado que algunos hongos causan lesiones clínicamente similares, por ejemplo, especies de Candida, Aspergillus y Curvularia2.
Así, la definición de enfermedad para algunos autores viene determinada por el agente etiológico y para otros por las características clínicas. Sin embargo, el nombre se aplica con poca frecuencia a las infecciones por hongos. Esta confusión puede enmascarar una prevalencia más amplia de infecciones similares al ectima gangrenoso que, de otro modo, podrían haberse informado en un amplio espectro de enfermedades fúngicas.
La especie Fusarium es un hongo oportunista que causa infecciones diseminadas en pacientes inmunodeprimidos.
Dada la alta tasa de mortalidad de esta infección, es importante hacer un diagnóstico definitivo cuando se encuentran casos sospechosos. La afectación de la piel es la primera pista en la mayoría de los casos de fusariosis diseminada y, a menudo, ocurre en una etapa temprana de la enfermedad. En el 70% de los casos se reportan múltiples lesiones eritematosas maculares o papulosas dolorosas. Las lesiones suelen tener un centro necrótico parecido al ectima gangrenoso y se describen como lesiones similares a este3.
En pacientes inmunodeprimidos, la fusariosis a menudo se disemina y suele ir acompañada de afectación pulmonar, lo que resulta en una alta tasa de mortalidad, que puede ser superior al 50%4.
En ello radica la importancia crucial de la detección de cada lesión cutánea en pacientes con neoplasias hematológicas y pancitopenia, y la necesidad de realizar una biopsia de piel y un inicio temprano de antibióticos y antifúngicos, junto con factores estimulantes de neutrófilos para una rápida recuperación.
En conclusión, presentamos uno de los pocos casos en la literatura de una lesión de tipo ectima gangrenoso producida por Fusarium proliferatum, resaltamos la necesidad de una exploración dermatológica en estos pacientes y la importancia de una biopsia cutánea precoz de cualquier lesión para alcanzar un diagnóstico y pautar un inicio de tratamiento lo más temprano posible.
