Caso clínico
Paciente varón de 75 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que acude a urgencias por insuficiencia respiratoria aguda, asociada a dolor faríngeo y odinofagia. Tiene antecedentes personales de tuberculosis pulmonar e infecciones respiratorias de repetición, y se comprueba con tomografía computarizada (TC) de tórax patrón restrictivo bilateral con bullas, bronquiectasias y edema de Reinke de varios años de evolución. A la auscultación pulmonar presenta roncus abundantes bilaterales con crepitantes en ambas bases. La auscultación cardíaca y la exploración de abdomen no muestran alteraciones. Bioquímica y hemograma normales. Gasometría arterial en el momento del ingreso: pH 7,4; pCO2 34; pO2 47, y SaO2 del 86%.
Evolución
Se efectuó una estroboscopia y se apreció edema de Reinke bilateral con edema severo de hemilaringe izquierda y a la altura de la comisura anterior, que hace válvula en inspiración y disminuye el paso glótico, por lo que se aconseja microcirugía laríngea y decorticación de cuerda vocal. Así mismo, se aprecia candidiasis de orofaringe e hipofaringe, secundaria a tratamiento con inhaladores (Seretide®, 2 inhalaciones/día). El examen histopatológico correspondiente a cuerda y bandas derecha e izquierda muestra ulceración del epitelio con fibrina, leucocitos polimorfonucleares y células degeneradas. En el borde de la úlcera se observan células grandes, multinucleadas con inclusiones intranucleares, eosinófilas, ovoides homogéneas morfológicamente compatibles con infección herpética (fig. 1). Las técnicas de inmunohistoquímica con el anticuerpo para virus del herpes tipo I y II (Dako, carpintería, California) demostraron positividad (fig. 2).
Figura 1. Biopsia de cuerda vocal: área ulcerada con frecuentes células gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares eosinófilas.
Figura 2. Biopsia de cuerda vocal positiva con células infectadas por virus herpes (inmunohistoquímica para virus del herpes).
Diagnóstico
Laringitis herpética.
Comentario
La laringitis herpética es una enfermedad infecciosa inusual, más común en neonatos que debe ser incluida en el diagnóstico diferencial del estridor laríngeo 1-3. En adultos la presentación es más esporádica y casi siempre asociada a situaciones de inmunosupresión como: infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tratamiento con quimioterapia o tratamiento prolongado con esteroides 4-8. La inmunidad celular del huésped parece condicionar la afectación y severidad de la infección herpética 9. D'Angelo et al 4 describen un caso de epiglotitis herpética en un paciente con asma tratado con corticoides. Con posterioridad, Zhangs et al 8 describen una laringitis herpética asociada a candidiasis en un paciente con EPOC tratado con esteroides. Nuestro caso es muy similar al aportado por Zhangs et al 8, con la diferencia de que la afectación por Candida estaba limitada a la orofaringe y clínicamente se manifestó como un edema de Reinke.
La forma de presentación clínica es muy variable e inespecífica 10, aunque es frecuente que las lesiones herpéticas de laringe simulen en todo una neoplasia de esta localización 11, sobre todo en los casos asociados a parálisis laríngea. Sin embargo, en otras ocasiones la laringoscopia es inespecífica y el diagnóstico se realiza con la biopsia 6,10,12. Nuestro caso, clínicamente se manifestó como un edema de Reinke y en la biopsia se observó una zona ulcerada donde había frecuente células gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares muy sugestivas de infección herpética. El estudio con técnicas de inmunohistoquímica confirmó el diagnóstico.
En nuestro caso, la infección herpética está limitada a la laringe y no se evidenció enfermedad sistémica.
Correspondencia: Dra. P. San Miguel-Fraile.
Salamanca, 5. 36211 Vigo. España.
Correo electrónico: psanmiguel@povisa.es
Manuscrito recibido el 18-1-2005; aceptado el 11-2-2005.
