El género Salmonella está formado por bacilos gramnegativos clásicamente involucrados en la producción de gastroenteritis y fiebre entérica1 Las formas extraintestinales de infección por este microorganismo son infrecuentes y afectan, fundamentalmente, a pacientes inmunocomprometidos y ancianos2,3 De las infecciones focales por Salmonella, la pleuropulmonar es una de las menos frecuentes y poco conocida y también una de las que comportan mayor porcentaje de recidivas y mortalidad4.
Presentamos un paciente anciano con empiema pleural por Salmonella que no había presentado clínica previa de gastroenteritis en los últimos años ni había sido diagnosticado de infección por Salmonella en otras localizaciones.
Se trata de un varón de 90 años con antecedentes patológicos de ACV, fibrilación auricular, HTA, neumonía derecha un año antes, anemia de proceso crónico y sonda vesical permanente. Ingresó en nuestro servicio por presentar un cuadro de disnea y fiebre de 48h de evolución. A la exploración física se comprobó fiebre de 39°C, saturación de O2 del 81%, signos de deshidratación, hipoventilación en hemitórax derecho a la auscultación pulmonar, tonos arrítmicos a 108l×’a la auscultación cardíaca, ligeros edemas maleolares, afasia motora y hemiplejia derecha residual.
En los análisis de sangre realizados destacaron: Hto: 27,8%; Hb: 9,3g/dl; leucocitos: 14.600/mm3 con 88,6% neutrófilos; VSG: 120 y PCR: 5,69 (n<0,50). En la Rx de tórax se comprobó opacidad en hemitórax derecho compatible con derrame pleural y en la TC toracoabdominal se confirmó abundante derrame pleural parcialmente encapsulado, sin patología pulmonar o hepática subyacente.
Se practicó toracocentesis exploradora y se obtuvo un líquido hemorrágico con características de empiema (pH: 6,52; glucosa 20mg/dl; proteínas: 3,9g/dl; hematíes: 220.000/mm3; leucocitos: 90.800/mm3 con 92% segmentados; ADA: 173 y LDH: 39.195U/l). Los cultivos repetidos de líquido pleural fueron positivos para Salmonella entérica grupo D. La baciloscopia y cultivo de Löwenstein fueron negativos y las citologías fueron negativas para malignidad. Se realizó drenaje torácico con aspiración que se mantuvo hasta 22 días y se recogieron unos 4.000cc de líquido purulentohemorrágico. Los hemocultivos, coprocultivos, urocultivos y cultivos de esputos fueron repetidamente negativos. El paciente fue tratado de forma empírica con amoxicilina/clavulánico y, posteriormente, con ciprofloxacino durante 4 semanas, de acuerdo al antibiograma, y siguió una evolución clínica lentamente favorable, siendo dado de alta a los 31 días de su ingreso. Después de 12 meses de seguimiento no ha reingresado por recidiva del empiema.
Las infecciones focales por Salmonella no typhi representan del 1,5–8% de las salmonelosis y, dentro de ellas, las formas pleuropulmonares (neumonías, abscesos y empiemas) son excepcionales y afectan especialmente a personas de edad avanzada y con enfermedades de base sistémicas y/o pulmonares y a pacientes infectados por el VIH4–6.
Suelen producirse por diseminación hematógena y, más raramente, por contigüidad desde un foco cercano o por aspiración de secreciones gástricas infectadas. Hemos encontrado pocas referencias a casos de empiema pleural por Salmonella en pacientes inmunocompetentes y en la mayor parte de los casos se trataba de pacientes ancianos, pluripatológicos y con enfermedades de base sistémica o neoplasias3,7,8.
Trabajos recientes estudian el papel del déficit de determinadas interleukinas como factor favorecedor de la diseminación del germen y, por tanto, como posible diana terapéutica en pacientes especialmente graves, aunque su determinación no es habitual y son precisos más estudios en este sentido antes de recomendar su uso9.
En nuestro paciente, la edad, la anemia crónica y las secuelas del ACV previo pudieron contribuir al desarrollo de la infección por posibles broncoaspiraciones de repetición; además, el antecedente de neumonía basal derecha un año antes del cuadro actual podría sugerir una reactivación de la infección, aunque no se evidenció condensación en el estudio radiológico ni se aisló Salmonella en muestras digestivas. Pensamos que, a pesar de no existir antecedente conocido de gastroenteritis, no se puede descartar su existencia, si la clínica fue leve y pudo pasar desapercibida4,7.
