Paciente de 76 años que presentaba fiebre intermitente de hasta 40°C con inicio 3 semanas antes, coincidiendo con inoculación de células madre en ambas caderas. El paciente requirió sustitución de válvula aórtica 6 años antes y debido a una cirrosis hepática con hepatocarcinoma del segmento v requirió hepatectomía parcial y colecistectomía 5 meses antes. Veinte días antes al paciente le realizaron un empaste dentario para el que no recibió profilaxis antibiótica. En la exploración, el paciente presentaba fiebre de 39,1°C con soplo sistólico panfocal y en la analítica de sangre presentaba 12.900 leucocitos, siendo el 90% neutrófilos. Ante la sospecha de endocarditis, se extrajo un hemocultivo y el paciente ingresó para estudio y tratamiento antibiótico con vancomicina y cefepima (1g/12h y 2g/24h por vía intravenosa [IV], respectivamente).
Se realizó ecocardiograma transtorácico en el que se observaron velos aórticos engrosados y ecocardiograma transesofágico, en el que no se observaron claras imágenes de endocarditis. El hemocultivo fue positivo después de 20h de incubación, observándose en la tinción de Gram cocos grampositivos en cadenas. El hemocultivo se inoculó en agares CNA (Becton Dickinson, Nueva Jersey, EE. UU), TSA con 5% de sangre de carnero (BDTM) y agar chocolate. A las 24h se observó crecimiento, cuya identificación y sensibilidad antibiótica fue proporcionada mediante el panel SMIC-ID-11 (BDTM) en el sistema BD PhoenixTM AP. La cepa se identificó como Streptococcus cristatus (S. cristatus), resultando sensible a penicilina (CMI ≤ 0,03mg/l), vancomicina (CMI=1mg/l), teicoplanina (CMI ≤ 1mg/l) y clindamicina (CMI ≤ 0,03mg/l). En un hemocultivo posterior se volvió a identificar S. cristatus, cambiándose el tratamiento antibiótico a ceftriaxona (2g/24h) a la espera de realizar TC + PET-TC. Tras administración de contraste IV y 18-FDG se constataron lesiones compatibles con pequeños infartos en polo inferior de bazo y riñón izquierdo, así como aumento de actividad metabólica en la válvula aórtica periprotésica, que no impedían descartar endocarditis (fig. 1).
Estudio conjunto TC y PET-TC realizado por protocolo de endocarditis tras resultado no concluyente por ecocardiograma transesofágico mediante la administración de contraste por vía intravenosa y 18-FDG, con toma de imágenes desde la región cervical hasta incluir pelvis. Lesiones hipodensas de morfología triangular y de nueva aparición en polo inferior del bazo y región interpolar de riñón izquierdo, compatibles con pequeños infartos (círculos amarillos). Aumento focal de actividad metabólica (línea amarilla) sobre región anterior de anillo de válvula aórtica protésica, que impide descartar endocarditis, sin hallazgos desde punto de vista morfológico significativos.
Se tomó en consideración el cuadro como probable endocarditis (un criterio mayor y 3criterios menores) y el paciente completó 6 semanas de tratamiento IV. El paciente fue seguido en consultas externas, confirmándose la mejoría clínica y la normalidad en ecocardiogramas posteriores. Para confirmar la identificación se resembró la cepa para secuenciar el gen 16S del ARN ribosómico. Se obtuvo una secuencia de 637 pb que se introdujo en BLASTR, identificándose como S. cristatus con un porcentaje de identificación del 99,37% (ver protocolo de secuenciación y secuencia en material suplementario anexo).
S. cristatus fue aislado por primera vez de la cavidad oral humana, perteneciendo al grupo mitis1. Un estudio realizado en 2014 demostró que S. cristatus, Streptococcus oligofermentans y Streptococcus sinensis están estrechamente relacionados y se propuso un nuevo clado filogenético, el «grupo sinensis», que incluyera estos 3microorganismos2. Está comprobada la relación de infecciones como endocarditis con intervenciones dentales, siendo recomendada la profilaxis en pacientes con factores de riesgo, como portadores de válvula. Además, una mala higiene dental también parece asociar un mayor riesgo de infecciones por S. cristatus3. En el caso presentado, y en otro de los reportados previamente, los pacientes presentaban intervenciones menores dentales o historia de mala higiene dental previas a la infección4.
Hasta el momento, únicamente se han descrito 9casos clínicos de infecciones causadas por este microorganismo: 6casos de endocarditis infecciosa, otro de artritis séptica y 2de bacteriemia4-9. En nuestra institución hemos identificado otro caso más de endocarditis mediante secuenciación del gen 16S del ARNr de una muestra de válvula protésica.
Las guías actuales de tratamiento recomiendan, en pacientes con endocarditis sobre válvula protésica por estreptococos del grupo viridans, 6semanas de penicilina (24 millones U/24h IV en perfusión continua o en 4-6 dosis) o ceftriaxona (2g/24h IV o IM), pudiéndose combinar con una pauta de 2/6 semanas de gentamicina (3mg/kg cada 24h IV o IM). En las cepas altamente sensibles (CMI de penicilina ≤ 0,12mg/l), como en nuestro caso, la combinación con gentamicina no ha demostrado tasas de curación superiores en comparación con la monoterapia10.
Este caso añade más evidencia científica acerca que la capacidad de S. cristatus para producir infecciones graves como bacteriemia o endocarditis, aunque se necesitan más estudios que exploren su virulencia.
FinanciaciónNo hemos recibido financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no presentar conflicto de intereses.
