Carta científica
Endocarditis infecciosa causada por Streptococcus cristatus
Infectious endocarditis due to Streptococcus cristatus
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B) Colección en cara posterior de la pierna (diámetros de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) compatible con absceso (flecha inferior), colección pretibial (1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) en tercio medio y otras colecciones a nivel distal (círculo). Colección en la región de la articulación en relación con el tendón y vaina flexora del primer dedo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (flecha superior). También se observó alteración renal de señal en relación con osteítis u osteomielitis incipiente en maléolo externo, en relación con el trayecto de los tornillos retirados a lo largo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y con restricción del coeficiente difusión, en ambos casos abscesificadas.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Domingo Fernández Vecilla, Fernando Díez Renovales, José Luis Díaz de Tuesta del Arco" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Domingo" "apellidos" => "Fernández Vecilla" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Díez Renovales" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "José Luis" "apellidos" => "Díaz de Tuesta del Arco" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X22001859?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0213005X/0000004100000005/v1_202305031128/S0213005X22001859/v1_202305031128/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ 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Lesiones hipodensas de morfología triangular y de nueva aparición en polo inferior del bazo y región interpolar de riñón izquierdo, compatibles con pequeños infartos (círculos amarillos). Aumento focal de actividad metabólica (línea amarilla) sobre región anterior de anillo de válvula aórtica protésica, que impide descartar endocarditis, sin hallazgos desde punto de vista morfológico significativos.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 76 años que presentaba fiebre intermitente de hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C con inicio 3 semanas antes, coincidiendo con inoculación de células madre en ambas caderas. El paciente requirió sustitución de válvula aórtica 6 años antes y debido a una cirrosis hepática con hepatocarcinoma del segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> requirió hepatectomía parcial y colecistectomía 5 meses antes. Veinte días antes al paciente le realizaron un empaste dentario para el que no recibió profilaxis antibiótica. En la exploración, el paciente presentaba fiebre de 39,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C con soplo sistólico panfocal y en la analítica de sangre presentaba 12.900 leucocitos, siendo el 90% neutrófilos. Ante la sospecha de endocarditis, se extrajo un hemocultivo y el paciente ingresó para estudio y tratamiento antibiótico con vancomicina y cefepima (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por vía intravenosa [IV], respectivamente).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó ecocardiograma transtorácico en el que se observaron velos aórticos engrosados y ecocardiograma transesofágico, en el que no se observaron claras imágenes de endocarditis. El hemocultivo fue positivo después de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubación, observándose en la tinción de Gram cocos grampositivos en cadenas. El hemocultivo se inoculó en agares CNA (Becton Dickinson, Nueva Jersey, EE. UU), TSA con 5% de sangre de carnero (BD<span class="elsevierStyleSup">TM</span>) y agar chocolate. A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se observó crecimiento, cuya identificación y sensibilidad antibiótica fue proporcionada mediante el panel SMIC-ID-11 (BD<span class="elsevierStyleSup">TM</span>) en el sistema BD Phoenix<span class="elsevierStyleSup">TM</span> AP. La cepa se identificó como <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus cristatus (S. cristatus)</span>, resultando sensible a penicilina (CMI ≤ 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), vancomicina (CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), teicoplanina (CMI ≤ 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) y clindamicina (CMI ≤ 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l). En un hemocultivo posterior se volvió a identificar <span class="elsevierStyleItalic">S. cristatus</span>, cambiándose el tratamiento antibiótico a ceftriaxona (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) a la espera de realizar TC + PET-TC. Tras administración de contraste IV y 18-FDG se constataron lesiones compatibles con pequeños infartos en polo inferior de bazo y riñón izquierdo, así como aumento de actividad metabólica en la válvula aórtica periprotésica, que no impedían descartar endocarditis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomó en consideración el cuadro como probable endocarditis (un criterio mayor y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>criterios menores) y el paciente completó 6 semanas de tratamiento IV. El paciente fue seguido en consultas externas, confirmándose la mejoría clínica y la normalidad en ecocardiogramas posteriores. Para confirmar la identificación se resembró la cepa para secuenciar el gen 16S del ARN ribosómico. Se obtuvo una secuencia de 637 pb que se introdujo en BLAST<span class="elsevierStyleSup">R</span>, identificándose como <span class="elsevierStyleItalic">S. cristatus</span> con un porcentaje de identificación del 99,37% (ver protocolo de secuenciación y secuencia en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0020">material suplementario anexo</a>).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S. cristatus</span> fue aislado por primera vez de la cavidad oral humana, perteneciendo al grupo <span class="elsevierStyleItalic">mitis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Un estudio realizado en 2014 demostró que <span class="elsevierStyleItalic">S. cristatus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus oligofermentans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus sinensis</span> están estrechamente relacionados y se propuso un nuevo clado filogenético, el «grupo <span class="elsevierStyleItalic">sinensis»</span>, que incluyera estos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Está comprobada la relación de infecciones como endocarditis con intervenciones dentales, siendo recomendada la profilaxis en pacientes con factores de riesgo, como portadores de válvula. Además, una mala higiene dental también parece asociar un mayor riesgo de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S. cristatus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el caso presentado, y en otro de los reportados previamente, los pacientes presentaban intervenciones menores dentales o historia de mala higiene dental previas a la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento, únicamente se han descrito 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos clínicos de infecciones causadas por este microorganismo: 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de endocarditis infecciosa, otro de artritis séptica y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4-9</span></a>. En nuestra institución hemos identificado otro caso más de endocarditis mediante secuenciación del gen 16S del ARNr de una muestra de válvula protésica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías actuales de tratamiento recomiendan, en pacientes con endocarditis sobre válvula protésica por estreptococos del grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans</span>, 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de penicilina (24 millones U/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h IV en perfusión continua o en 4-6 dosis) o ceftriaxona (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h IV o IM), pudiéndose combinar con una pauta de 2/6 semanas de gentamicina (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h IV o IM). En las cepas altamente sensibles (CMI de penicilina ≤ 0,12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), como en nuestro caso, la combinación con gentamicina no ha demostrado tasas de curación superiores en comparación con la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso añade más evidencia científica acerca que la capacidad de <span class="elsevierStyleItalic">S. cristatus</span> para producir infecciones graves como bacteriemia o endocarditis, aunque se necesitan más estudios que exploren su virulencia.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos recibido financiación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0020" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 418 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 61754 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio conjunto TC y PET-TC realizado por protocolo de endocarditis tras resultado no concluyente por ecocardiograma transesofágico mediante la administración de contraste por vía intravenosa y 18-FDG, con toma de imágenes desde la región cervical hasta incluir pelvis. 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| 2024 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2024 Octubre | 81 | 9 | 90 |
| 2024 Septiembre | 89 | 5 | 94 |
| 2024 Agosto | 77 | 6 | 83 |
| 2024 Julio | 49 | 8 | 57 |
| 2024 Junio | 44 | 7 | 51 |
| 2024 Mayo | 51 | 3 | 54 |
| 2024 Abril | 61 | 8 | 69 |
| 2024 Marzo | 52 | 8 | 60 |
| 2024 Febrero | 57 | 10 | 67 |
| 2024 Enero | 43 | 19 | 62 |
| 2023 Diciembre | 16 | 12 | 28 |
| 2023 Noviembre | 21 | 7 | 28 |
| 2023 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2023 Septiembre | 6 | 6 | 12 |
| 2023 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2023 Junio | 57 | 5 | 62 |
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| 2023 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2023 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2023 Febrero | 0 | 4 | 4 |
| 2022 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
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