El Arcanobacterium pyogenes es un comensal habitual en animales domésticos y salvajes, especialmente el ganado vacuno y porcino, en el que puede ocasionar diversas infecciones piógenas1. Sin embargo, las infecciones en humanos son excepcionales y son una zoonosis casi siempre relacionada con la exposición profesional rural. Se han comunicado casos raros de bacteriemias, infecciones de partes blandas, infecciones intraabdominales, neumonía, cistitis, otitis, espondilodiscitis y abscesos del psoas2–4. Hasta ahora, sólo se han comunicado 3 casos de endocarditis por A. pyogenes en humanos5–7, pero uno de éstos no se confirmó5. Aquí se describe el primer caso de endocarditis por A. pyogenes detectado en Europa.
Se trata de un varón de 77 años, diagnosticado de hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo y estenosis aórtica moderada, que ingresó por fiebre y escalofríos de 4 semanas de evolución. Residía en un área suburbana de Sevilla, no lejos de granjas de ganado vacuno pero sin contacto directo con los animales o con sus productos. Presentaba buen estado general al ingreso, temperatura axilar de 38,5 °C y presión arterial normal. Los tonos cardíacos eran arrítmicos con soplo sistólico de grado iii . En el estudio analítico destacaba únicamente leucocitosis con un recuento de leucocitos de 17,4 × 109/l (85% de neutrófilos), hemoglobina de 11,2 g/dl y creatininemia de 2,3 mg/dl. El electrocardiograma mostró una fibrilación auricular de 100 sístoles por minuto con bloqueo incompleto de la rama derecha. Se observó una discreta cardiomegalia en la radiografía de tórax, sin datos de insuficiencia cardíaca. La ecocardiografía transesofágica mostró una vegetación irregular de 10×12 mm en la cara auricular de la valva mitral anterior, con áreas hipoecoicas en su interior indicativas de necrosis o abscesificación. Había varios jets de regurgitación mitral causados por perforaciones en esta valva. Todos los hemocultivos fueron positivos. Tras una noche de incubación, la cepa aislada formó colonias puntiformes débilmente hemolíticas en agar sangre. Se trataba de un organismo grampositivo pleomórfico, de catalasa negativa y fermentador. Para las reacciones bioquímicas se utilizó el sistema API Coryne test. Tras varios días de incubación, el organismo acidificó la glucosa, la maltosa, la sacarosa, la lactosa y el manitol, hidrolizó la esculina y licuó la gelatina, pero el nitrato reductasa fue negativo. La cepa no exhibió la reacción CAMP (Christie, Atkins, Munch-Petersen) ni la anti-CAMP típica del Arcanobacterium haemolyticum. La cepa no presentó actividad betaglucoronidasa ni acidificó la xilosa, dos características muy frecuentes del A. pyogenes pero que no se producen en el 100% de los casos. Dada la lentitud que mostró esta cepa en las otras reacciones bioquímicas, no puede descartarse que hubiera tenido resultados positivos más tarde. Con los datos expuestos se estableció una identificación microbiológica de A. pyogenes, con una concentración mínima inhibitoria a la penicilina menor o igual a 0,03 μg/dl. Se administró tratamiento con penicilina G en dosis de 24 millones de unidades al día asociada a 500 mg/12 h de claritromicina, ambos por vía intravenosa. El sujeto quedó afebril a las 48 h de tratamiento. Los hemocultivos de control, obtenidos el día 7 de tratamiento antibiótico, resultaron negativos. Tras evaluación quirúrgica se programó una sustitución valvular. Sin embargo, el día 25 de tratamiento, el sujeto presentó una parada cardíaca por fibrilación ventricular y falleció. Los familiares denegaron el estudio necrópsico.
El A. pyogenes es una bacteria grampositiva aerobia, anaerobia facultativa y no es productora de esporas. Hasta 1997 estuvo clasificada dentro de los géneros Corynebacterium y Actinomyces, pero debido a sus secuencias de ácido ribonucleico ribosómico 16S8, a partir de entonces se la clasificó dentro del género Arcanobacterium. Su identificación microbiológica puede resultar compleja y a veces se ha confundido con A. haemolyticum, un patógeno más frecuente en humanos3. Si bien la tinción de Gram y la morfología de las colonias son similares en ambas bacterias, hay características microbiológicas que permiten la diferenciación. La capacidad de hidrolizar la gelatina, de producir betaglucuronidasa y de acidificar la xilosa son características específicas pero no constantes de A. pyogenes3. Además, algunas cepas de A. pyogenes, como la que presentó este sujeto, hidrolizan la esculina y acidifican el manitol, lo que permite diferenciarlas de otras bacterias corineformes catalasa negativas9. El sistema API Coryne test, a diferencia de otros sistemas, es capaz de diferenciar correctamente A. pyogenes y A. haemolyticum10, y en este caso confirmóA. pyogenes. En esta revisión sólo se hallaron 2 casos confirmados de endocarditis por A. pyogenes en humanos6,7. El primer caso se comunicó en 1997 y correspondía a un granjero de Tennessee; el segundo caso se comunicó muy recientemente y correspondía a un sujeto de Québec (Canadá) sin clara exposición rural. El presente caso es el primero descrito en Europa y se produjo en un sujeto inmunocompetente sin exposición rural directa. Los 3 sujetos fallecieron. Este caso pretende llamar la atención sobre la capacidad de A. pyogenes de causar una enfermedad primaria grave en sujetos inmunocompetentes y sobre la posibilidad de presentar tal infección incluso en ausencia de contacto directo con animales de reservorio y de lesiones cutáneas que pudieran ser una puerta de entrada. El papel de las moscas como vectores ha sido descrito pero no se ha confirmado2. Por otra parte, este caso debe alertar sobre este patógeno inusual y sobre la necesidad de que los clínicos y los microbiólogos estén alertas ante la potencial gravedad de las infecciones que produce.
Autor para correspondencia.
Jesús Gómez-Mateos
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