En 2003 los autores de la presente remitieron una carta al editor1 en la que manifestaban su desacuerdo con la recomendación dada en el protocolo clínico número vi «Infecciones osteoarticulares y de partes blandas» de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica2 sobre la necesidad de retrasar o de no realizar una cirugía ortopédica protésica en presencia de una bacteriuria asintomática (BA). En otro protocolo de la misma sociedad3 no se establecía de forma explícita la necesidad de tratar una BA en caso de cirugía ortopédica protésica. En los protocolos actuales4 se hace mención a este tema y se recomienda que «…aunque no está establecido si es necesaria una detección sistemática de la presencia de bacteriuria asintomática antes de otros procedimientos quirúrgicos diferentes de los urológicos, se aconseja tratar la bacteriuria asintomática antes de practicar cirugía cercana al área perineal, como en la cirugía del raquis o la colocación de prótesis de cadera por la gravedad y/o dificultad que presenta el tratamiento de las infecciones en estas localizaciones». En aquella ocasión se remitía a los autores de esta carta a las opiniones de los comités de expertos, ya que no había pruebas suficientes. Sin embargo, éstos no estaban de acuerdo porque no se demostraba que fuera mejor que otras actuaciones y por las complicaciones que conllevaba seguir ese protocolo para el enfermo y para el sistema.
En este sentido, se desea presentar los datos de una cohorte inicial de 1.000 sujetos con 24 meses de seguimiento (a partir del 1 de enero de 2004) a los que se les realizó una cirugía protésica y una instrumentación vertebral: prótesis total de cadera (PTC) en 358 casos; prótesis total de rodilla (PTR) en 473 casos; recambio de prótesis total de cadera en 49 casos; recambio de prótesis total de rodilla (RPTR) en 15 casos, y artrodesis vertebral instrumentada en 105 casos. Se analizó la presencia de leucocituria (más de 10 leucocitos por campo) o de piuria en el sedimento urinario realizado en los 10 días previos a la cirugía y la presencia de infección del implante hasta 2 años después de la cirugía. Se excluyó a 15 sujetos del análisis por fallecimiento antes de los 24 meses de seguimiento (14 casos) o por ausencia de sedimento urinario en el preoperatorio (un caso).
Se detectó leucocituria o piuria asintomática en el sedimento prequirúrgico en 181 sujetos: 162 prótesis y 19 artrodesis. Un total de 16 sujetos presentaron infección del implante en los 24 meses siguientes a la cirugía: PTC en 5 casos, PTR en 4 casos, RPTR en un caso y artrodesis vertebral en 6 casos. De los 10 casos con infección protésica, sólo 2 presentaron leucocituria y piuria en el estudio del sedimento prequirúrgico: una PTR infectada por Staphylococcus aureus y un RPTR por Staphylococcus epidermidis. No se aisló ningún uropatógeno «clásico» entre las infecciones protésicas. Se detectó leucocituria y piuria en 3 de las 6 artrodesis infectadas y su etiología fue S. epidermidis, S. aureus y Escherichia coli (un caso cada bacteria).
En este centro de cirugía ortopédica programada se realizan 2 consultas preoperatorias con el objetivo de que el sujeto llegue a la intervención en las mejores condiciones: una consulta a cargo del Servicio de Medicina Interna (entre 3 y 6 meses antes de la cirugía) y otra consulta a cargo del Servicio de Anestesia (entre 7 y 10 días antes de la cirugía). Esto lleva a que el hecho de suspender una cirugía sea excepcional y evita gastos e incomodidades para el sujeto.
En sujetos sin historia clínica urinaria se analiza en el preoperatorio la presencia de leucocituria y piuria, no así la presencia de bacteriuria significativa que sólo puede confirmarse mediante la realización de un urocultivo. Este procedimiento obligaría a realizar un urocultivo a todos los sujetos o al menos a los sujetos con leucocituria significativa (el 18,1% de los sujetos de esta cohorte) y conllevaría el retraso o la suspensión de la cirugía a la espera del resultado del cultivo, aunque finalmente éste fuese negativo.
La posibilidad de bacteriemia a partir de una BA es baja y lógicamente aumenta en el caso del sondaje y respecto al tiempo que se mantenga la sonda4,5.
En esta serie sólo hubo un caso de infección por un uropatógeno clásico, que supone el 0,1% de estos casos. Además, al tratarse de una artrodesis lumbosacra, hay que considerar como factor de riesgo no sólo la posible BA, sino también la posibilidad de contaminación por proximidad de la parte distal de la herida con la zona rectal.
Los autores de esta carta consideran que los datos expuestos, dentro de sus limitaciones metodológicas, avalan la forma actual de actuación, que consiste en una profilaxis antibiótica ampliada con cefuroxima en caso de leucocituria y piuria asintomática en el prequirúrgico. Aunque no está probado como el más efectivo, este tratamiento cubriría teóricamente mejor la posibilidad de una bacteriemia en el momento del sondaje y así evitaría la suspensión de las intervenciones ortopédicas mayores programadas.
Autor para correspondencia.
Iñaki Otermin
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