Fundamentos: La prevalencia de infección por cable de marcapaso oscila entre el 0,13-19,9% según las series publicadas. El objetivo de este trabajo es estudiar nuestra experiencia, valorando los aspectos epidemiológicos y terapéuticos de los pacientes con endocarditis por cable de marcapaso.
MÉtodos: Se recogieron de forma retrospectiva los casos diagnosticados en nuestro hospital de endocarditis por cable de marcapaso en el período comprendido entre 1991 y 1998. Se incluyeron 11 pacientes con criterios de endocarditis por cable de marcapaso.
Resultados: Once pacientes fueron evaluados en el estudio con el diagnóstico de endocarditis por cable de marcapaso. La fiebre apareció en 9 pacientes (81,8%). Los cultivos resultaron positivos en 9 pacientes (81,8%). De éstos, se aisló Staphylococcus spp. en 8 casos (88,9%). La ecografía transtorácica mostró vegetaciones en sólo 2 pacientes (18,2%), mientras que mediante ecografía transesofágica se hallaron en los 11 pacientes (100%). Seis enfermos fueron tratados inicialmente sólo con antibióticos, siendo necesario en cuatro de ellos extraer el marcapaso por recidiva de la clínica al suspender los antibióticos. En 5 pacientes se realizó una extracción precoz del cable del marcapaso con resolución completa del cuadro.
Conclusiones: El diagnóstico de endocarditis por cable de marcapaso se debería sospechar en pacientes con fiebre y portadores de un marcapaso. La ecocardiografía transesofágica permite la visualización de la mayoría de las vegetaciones. S. aureus y S. epidermidis son los principales microorganismos causantes de estas infecciones. El tratamiento de elección sería la retirada de todo el sistema del marcapaso, junto con terapia antimicrobiana tras la extracción.
Introducción
La endocarditis relacionada con la infección del cable del marcapaso es una complicación rara, con una incidencia que oscila entre el 0,1 y el 19,9%1. El tratamiento médico solo es poco eficaz en la mayoría de las ocasiones,
Pacientes y métodos
Entre enero de 1991 y diciembre de 1998, 12 pacientes fueron diagnosticados de endocarditis por cable de marcapaso en nuestro servicio de medicina interna y enfermedades infecciosas. De éstos, un paciente no es incluido en el estudio por no cumplir todos los cri
A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizaron las siguientes determinaciones:
1. Dos cultivos de sangre con intervalos de 20 min entre cada uno si la temperatura era superior a 38,5 °C. Todos los cultivos fueron realizados antes de la terapia antimicrobiana.
2. Cultivo del cable del marcapaso en los casos en que fue retirado.
3. Analíticas seriadas de sangre en las que se valoraron hemograma con fórmula y recuento leucocitario, función renal (creatinina y urea), velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva.
4. Ecografía transtorácica y transesofágica.
5. Para excluir otras causas de infección se realizaron en todos los pacientes:
Ortopantomografía.
Radiología de tórax y senos paranasales.
Ecografía abdominal.
Otras exploraciones si los hallazgos así lo requerían.
6. Se realizó seguimiento en las consultas externas durante un año tras el alta hospitalaria, con control de analítica y ecocardiografía cada 3 meses.
En todos los casos se usaron 2 antibióticos asociados, manteniéndolos por vía intravenosa durante 2 semanas y, posteriormente, administrados por vía oral durante 4 semanas más. A las 6 semanas se suspendía el tratamiento antibiótico, tras verificar ausencia de síntomas y normalización de los parámetros sistémicos de infección.
En aquellos pacientes en los que fue necesaria la extracción del marcapaso, la terapia antimicrobiana se administraba de forma intravenosa durante 2 semanas tras la extracción, y por vía oral durante 4 semanas tras la retirada de los antibióticos intravenosos.
Resultados
Durante el período estudiado (1991-1998) 11 pacientes con diagnóstico definitivo de endocarditis por cable de marcapaso fueron diagnosticados en nuestro servicio, por lo que la frecuencia de aparición de casos nuevos era de 1,4 casos/año. Teniendo en cuenta el número de pacientes diagnosticados, y que durante este período se implantaron 228 marcapasos definitivos en nuestro hospital, la incidencia de endocarditis por marcapaso resultó ser de 4,8 casos por cada 100 marcapasos implantados.
De los 11 pacientes diagnosticados, siete eran varones y cuatro mujeres, siendo la edad media en el momento del diagnóstico de 72,6 ± 8,5 años (rango 54-87 años).
La presentación fue aguda en una paciente de 70 años, con inicio de los síntomas a las 3 semanas de la implantación del marcapaso, y crónica en el resto con aparición de los síntomas después de las 6 semanas. El tiempo medio transcurrido desde que se implantó el marcapaso hasta el inicio de los síntomas fue de 30 meses (rango 7-50 meses).
La fiebre fue el síntoma de inicio en 9 pacientes (81,8%). En los otros 2 enfermos la sintomatología de inicio fue de tipo respiratorio: uno de ellos presentó una neumonía y el otro paciente ingresó por bronquitis recurrente.
En los 11 pacientes la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva se encontraban por encima del rango de la normalidad. En el hemograma apareció leucocitosis en 9 pacientes (81,8%), todos ellos con neutrofilia. Tres enfermos (27,3%) eran diabéticos.
La ecocardiografía transtorácica mostró vegetaciones en 2 pacientes (18,2%), mientras que éstas se observaron, mediante ecocardiografía transesofágica, en los 11 casos (100%).
En 7 pacientes las vegetaciones tenían un tamaño >= 5 y ¾ 10 mm, y < 5 mm en los cuatro restantes.
En nueve de los pacientes los cultivos resultaron positivos (8 hemocultivos y un cultivo del cable del marcapaso), por lo que el porcentaje total de cultivos positivos fue del 81,8%.
En la paciente con presentación aguda se aisló en los hemocultivos Staphylococcus aureus resistente a meticilina; en el otro grupo (con presentación crónica), el microorganismo hallado era S. aureus sensible a meticilina en 2 pacientes, S. epidermidis sensible a meticilina en 5 pacientes, y un bacilo gramnegativo (Escherichia coli) en el paciente restante.
Seis pacientes fueron tratados inicialmente sólo con antibióticos. Se utilizó vancomicina (15 mg/kg/12 h i.v.) y gentamicina (2-3 mg/kg/24 h i.v.) en 3 pacientes, y cloxacilina (2 g/4 h i.v.) y gentamicina (2-3 mg/kg/24 h i.v.) en otros 3 pacientes. El tratamiento antibiótico se mantenía durante 2 semanas, para pasar posteriormente a la vía oral durante 4 semanas más, con cefuroxima (500 mg/12 h) y rifampicina (300 mg/12 h). Uno de los pacientes anteriores (un varón de 77 años) falleció a los 14 días de iniciarse el tratamiento tras sufrir un embolismo pulmonar masivo. Tras la retirada del tratamiento antibiótico a las 6 semanas, cuatro de los pacientes comenzaron de nuevo con fiebre, y finalmente se les extrajo el marcapaso endocavitario, colocándose uno epicárdico con resolución del cuadro. Solamente un paciente tratado con antibióticos evolucionó de forma favorable sin recidiva en el primer año.
En el resto de los pacientes (5 casos) se decidió la extracción del marcapaso desde el primer momento, sustituyéndolo por un marcapaso epicárdico definitivo. Posteriormente recibieron tratamiento antibiótico intravenoso con cloxacilina (2 g/4 h i.v.) y gentamicina (2-3 mg/kg/24 h i.v.) durante 2 semanas, y por vía oral con cefuroxima (500 mg/12 h) y rifampicina (300 mg/12 h), hasta completar las 6 semanas de tratamiento. En todos estos pacientes, la evolución fue satisfactoria. En la tabla 3 se resumen las principales características de los pacientes aceptados en el estudio.
Discusión
El diagnóstico de endocarditis por cable de marcapaso es difícil, y deber ser considerado de forma sistemática en todos los pacientes portadores de marcapaso que presenten fiebre. Se describen dos formas clínicas de presentación: una forma aguda, en la que la sintomatología aparece dentro de las 6 semanas tras la implantación, y una forma crónica, donde la sintomatología aparece después de las 6 semanas. En la gran mayoría de los pacientes con forma aguda la afección se manifiesta con fiebre y sintomatología general o respiratoria, o bien infección en el sitio de implantación cutánea, mientras que en la forma crónica la presentación suele ser atípica3.
La ecografía transtorácica demuestra vegetaciones en el 7% de las formas agudas y en el 30% de pacientes con forma crónica de presentación, mientras que mediante ecografía transesofágica éstas se observan en el 91,6 y 94,7% de pacientes con forma aguda y crónica, respectivamente5. Estos resultados son similares a los obtenidos en nuestra serie. Esta superioridad de la ecografía transesofágica se demuestra en numerosos estudios3,5,6, lo que ratifica que es el método más adecuado para el diagnóstico de vegetaciones del cable del marcapaso.
S. aureus o S. epidermidis son los causantes de la gran mayoría de estas infecciones (80-90%), S. epidermidis en las formas crónicas y S. aureus en las formas agudas7,8, dato que también se observa en nuestro estudio. La elevada incidencia de infección por Staphylococcus spp. confirma la necesidad de terapia antiestafilocócica empírica en todos los casos3.
Un dato importante que hemos observado y que también se destaca en otros trabajos9,10 es la presencia de un elevado porcentaje de pacientes con diabetes mellitus: un 27,3% de los pacientes con endocarditis por cable de marcapaso en nuestro estudio eran diabéticos. Otros factores descritos que predisponen a esta infección son la edad, la existencia de neoplasia, el tratamiento con fármacos inmunosupresores, el alcoholismo y la insuficiencia renal crónica3.
En nuestra experiencia, así como en otros estudios recogidos en la bibliografía6,11, la terapia con antimicrobianos solos, sin la extracción del sistema del marcapaso, no está indicada por el elevado porcentaje de recidiva de la infección tras la retirada de los antibióticos, por lo que creemos necesaria la retirada inmediata del sistema del marcapaso desde el primer momento, junto con una prolongada terapia con antimicrobianos si se quiere controlar la infección sistémica12,13. Esto se explicaría por la gran adherencia del estafilococo y otras bacterias a la superficie del cable del marcapaso, y a la escasa actividad bactericida de los antibióticos cuando la bacteria está adherida. El uso de antibióticos de forma profiláctica antes de la implantación del marcapaso puede prevenir en un alto porcentaje las complicaciones infecciosas posteriores14.
