La manifestación clínica más característica de la infección por serotipos no tifoideos de Salmonella es la gastroenteritis aguda, habitualmente de curso benigno y autolimitado. Sin embargo, en algunas ocasiones pueden aparecer manifestaciones extraintestinales más graves, como bacteriemia e infecciones focales de cualquier órgano, en relación con diseminación hematógena1. La endocarditis es una manifestación rara de las infecciones por Salmonella y aparece fundamentalmente en pacientes con alteraciones anatómicas o prótesis valvulares, ancianos e inmunodeprimidos2,3. Su curso clínico suele ser agresivo y la mortalidad elevada, por lo que la mayor parte de los autores recomiendan la combinación de tratamiento médico y quirúrgico como la pauta más adecuada4. Presentamos un caso de endocarditis por Salmonella enterica serotipo enteritidis sobre válvula nativa en un paciente con prolapso de la válvula mitral, resuelta con tratamiento médico exclusivamente.
Observación clínicaVarón de 82años con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa, fibrilación auricular permanente y prolapso de valva anterior de la válvula mitral con insuficiencia moderada-severa. Ingresa por cuadro de astenia, anorexia y febrícula intermitente de duración imprecisa, sin otra clínica significativa. En la exploración se observó temperatura de 37,5°C, auscultación cardíaca arrítmica a 80latidos/min, con clic sistólico y soplo telesistólico irradiado a axila. Entre las exploraciones complementarias destacaban 11,8×109 leucocitos/l, con 86% de polimorfonucleares, y velocidad de sedimentación globular de 20mm en la primera hora. El resto de los estudios de laboratorio fue normal. La radiografía de tórax mostró cambios compatibles con EPOC. En el coprocultivo y en 6 frascos de hemocultivo se aisló Salmonella enterica, serotipo enteritidis, resistente a ampicilina y sensible a quinolonas, cotrimoxazol y cefalosporinas de tercera generación. En el ecocardiograma transtorácico se observaba un prolapso de la valva anterior de la válvula mitral, que condicionaba insuficiencia mitral de grado moderado-severo, insuficiencia tricuspídea severa y dilatación de cavidades derechas. En la superficie auricular de la valva anterior de la mitral se apreciaba una imagen redondeada de 1,2cm de diámetro compatible con vegetación. Una ecografía abdominal mostró la existencia de colelitiasis. Se inició tratamiento con ceftriaxona intravenosa a dosis de 2g cada 12h, que se mantuvo durante 6 semanas. La evolución clínica fue satisfactoria, los hemocultivos a los 10días y al final del tratamiento fueron negativos, y en sucesivos controles ecocardiográficos se observó disminución del tamaño de la vegetación.
Las infecciones focales por Salmonella spp. suponen aproximadamente el 5% de las salmonelosis, pueden localizarse en cualquier órgano y están en relación con la existencia de siembra metastásica tras bacteriemias previas5,6. Las especies de Salmonella no-typhi tienen una especial predisposición a afectar endotelios vasculares previamente dañados, por arterioesclerosis o por otras razones2,7; esto hace que el riesgo de padecer una infección endotelial, manifestada como endocarditis o como endoarteritis infecciosa, tras una bacteriemia sea mayor que para cualquier otra enterobacteria, especialmente en ancianos. La endocarditis ocurre habitualmente de forma simultánea o después de una infección en otra localización, generalmente una gastroenteritis; en nuestro paciente se aisló el microorganismo en el coprocultivo, además de en el hemocultivo. La endocarditis sucede fundamentalmente sobre válvulas protésicas, en pacientes con otras alteraciones valvulares como valvulopatías reumáticas y prolapso valvular mitral, y más raramente en pacientes con cardiopatías congénitas8. Otro grupo de riesgo para la endocarditis por Salmonella spp. es la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, dada la elevada frecuencia con la que estos pacientes presentan bacteriemias por este microorganismo9. El curso clínico de la endocarditis por Salmonella spp. suele ser agresivo y la mortalidad alta, aunque parece estar disminuyendo en los últimos años3. Hasta 1987 se habían identificado en la literatura 42 casos, con una mortalidad del 69%5; en una revisión de 30 casos publicados desde 1987 hasta 2004 la mortalidad fue únicamente del 20%3. La razón de esta mejoría en la supervivencia parece radicar en la utilización de tratamiento combinado, médico y quirúrgico con recambio valvular3,4; sin embargo, hay casos publicados de supervivencia a largo plazo con tratamiento médico, tanto sobre válvula nativa como protésica4,8-10. Esta posibilidad debe considerarse en el paciente hemodinámicamente estable y sin complicaciones asociadas, en el que la cirugía supone un riesgo elevado por la existencia de comorbilidad, como en el caso que presentamos4. El tratamiento antimicrobiano óptimo para las endocarditis por Salmonella spp. se desconoce; puede realizarse con fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera generación de forma prolongada; algunos trabajos recomiendan tratamiento supresivo a largo plazo en pacientes con buena evolución en los que pueda sospecharse la existencia de poblaciones bacterianas residuales, por ejemplo en los que no se ha realizado cirugía o en los que existe material protésico que no ha sido extraído3,4. En nuestro caso se realizó tratamiento durante 6semanas, sin que en el seguimiento posterior se observaran recidivas de la infección.
