Endocarditis tricuspídea por Streptococcus agalactiae. Descripción de un caso y revisión de la literatura

Sr. Editor:

La incidencia de infección invasiva por estreptococos del grupo B (SGB) ha aumentado en los últimos años en adultos no gestantes. En países desarrollados este aumento afecta especialmente a pacientes de edad avanzada, inmunodeficientes o con enfermedades de base graves, en especial diabéticos, cirróticos y pacientes con enfermedad neurológica. En países en desarrollo, la infección invasiva por SGB puede que afecte a pacientes más jóvenes y sin estos factores de riesgo¹.

La endocarditis es una complicación infrecuente de la infección por este microorganismo, y la tricúspide es rara vez afectada. Presentamos a continuación un caso de endocarditis tricuspídea por SGB en un varón de origen africano sin factores de riesgo, y revisamos todos los casos publicados en la literatura, mediante una búsqueda bibliográfica en MEDLINE.

Se trata de un varón de 27 años natural de Nigeria y residente en España desde hacía 4 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que acudió a nuestro hospital por fiebre, tos con escasa expectoración y dolor pleurítico derecho de 10 días de evolución. Se inició tratamiento intravenoso con 500 mg de levofloxacino diarios al sospecharse un proceso neumónico por el infiltrado alveolar parcheado que presentaba en la radiografía de tórax. El quinto día se detectó la aparición de un soplo sistólico en foco tricúspide, y 4 hemocultivos sucesivos fueron positivos para Streptococcus agalactiae por lo que se realizó un ecocardiograma que mostró una vegetación en la valva anterior de la tricúspide que permitía una insuficiencia tricuspídea moderada. En la tomografía computarizada (TC) torácica presentaba condensaciones alveolares bilaterales con áreas de necrosis, indicativas de embolias sépticas pulmonares. Se realizó tratamiento antibiótico por vía intravenosa con 4.000.000 UI de penicilina G sódica cada 6 horas durante 8 semanas, en combinación con 240 mg diarios de gentamicina las primeras 2 semanas. Inicialmente la evolución fue tórpida, con nuevas embolias sépticas, fiebre persistente y anemia que precisó soporte transfusional frecuente; también se detectó un déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Finalmente, el paciente mejoró y se objetivó la desaparición de la verruga en el ecocardiograma de control. No obstante, la regurgitación tricuspídea aumentó, y quedó una disfunción valvular severa, aunque bien tolerada clínicamente. Los hemocultivos de control a los 2 meses de finalizar el tratamiento fueron negativos y actualmente, algo más de 1 año después del alta hospitalaria, el paciente permanece asintomático.

En la revisión bibliográfica^1–10 hemos encontrado 21 casos de endocarditis tricuspídea por SGB desde 1968 hasta 2006, cuyas características se resumen en la tabla 1. En 8 pacientes había antecedentes obstétrico-ginecológicos, 7 eran usuarios de drogas por vía parenteral, 4 tenían comorbilidad predisponente y tan sólo 1 paciente no presentaba factores de riesgo. En 2 casos no disponemos de los antecedentes. La incidencia de embolias fue muy elevada, como está ya descrito, debido al gran tamaño de las vegetaciones y a su friabilidad, consecuencia de la falta de producción de fibrinolisina. Requirieron intervención quirúrgica 7 casos y fallecieron 4 pacientes del total.

Tabla 1.

Endocarditis tricuspídea por estreptococos del grupo B

Caso	Edad	Sexo	Condiciones predisponentes	Embolias pulmonares	Ecocardiografía	Tratamiento médico	Cirugía	Evolución	Referencia
1	24	M	Cesárea	Sí	NC	PNC, estreptomicina, ampicillina	Sí	Curación	2
2	19	M	Aborto, UDVP	Sí	+	PNC, gentamicina	Sí	Curación	2
3	35	V	UDVP	Sí	NC	PNC	No	Curación	2
4	65	M	Alcoholismo, cáncer de mama	Sí	+	PNC	Sí	Curación	2
5	32	M	UDVP	Sí	NC	Oxacilina, gentamicina	No	Curación	2
6	56	V	DM	Sí	NC	ampicilina	No	Muerte	2
7	54	V	DM, alcoholismo	Sí	+	PNC, tobramicina	No	Curación	2
8	22	M	UDVP	Sí	+	PNC, gentamicina	No	Muerte	2
9	13	M		No	+	PNC	No	Curación	2
10	32	M	UDVP	Sí	+	PNC	No	Curación	2
11	NC	M	NC	NC	NC	NC	NC	NC	3
12	30	M	Aborto	Sí	+	Vancomicina	Sí	Curación	4
13	NC	M	Frotis Papanicolaou	NC	NC	Sí	Sí	Curación	5
14	33	M	Aborto	Sí	+	PNC, gentamicina	Sí	Curación	6
15	18	M	Aborto	NC	NC	Sí	Sí	Curación	6
16	25	V	UDVP	No	+	PNC, gentamicina	No	Curación	1
17	22	V	UDVP	No	+	PNC	No	Curación	1
18	53	M	Alcoholismo	No	+	Teicoplanina, tobramicina	No	Muerte	7
19	24	M	Aborto	Sí	+	Ampicilina, gentamicina	No	Curación	8
20	19	M	NC	Sí	+	Sí	No	Muerte	9
21	22	M	Aborto	Sí	+	PNC, gentamicina	No	Curación	10

UDVP: uso de drogas por vía parenteral; DM: diabetes mellitus; M: mujer; NC: no consta; PNC: penicilina; V: varón.

En resumen, la afectación tricuspídea en la endocarditis por SGB es infrecuente, pero tiene un curso clínico agresivo. Afecta fundamentalmente a pacientes jóvenes tras abortos inducidos y a pacientes usuarios de drogas por vía parenteral. Es excepcional en pacientes sin factores de riesgo, como es el caso que describimos.