Erysipelothrix rhusiopathiae es un bacilo grampositivo no esporulado aerobio y anaerobio facultativo de amplia distribución en la naturaleza y muy común en el reino animal, que ocasionalmente puede producir infecciones en seres humanos y manifestarse de 3 formas diferentes: una con afectación cutánea localizada llamada erisipeloide de Rosenbach, otra con afectación difusa de la piel sin bacteriemia y, finalmente e inusualmente, como una forma bacteriémica, con o sin afectación cutánea, que generalmente se relaciona con endocarditis o artritis y que puede cursar con elevada mortalidad1,2.
Presentamos el caso de una paciente de 58 años de edad que ingresa en urgencias aquejando fiebre, escalofríos e insuficiencia cardíaca moderada. Refiere ser diabética insulinodependiente y manipuladora y consumidora habitual de pescado fresco, y haber comenzado en los últimos 2 meses con astenia, febrícula y disnea de moderados esfuerzos, que se acompaña de una lesión eritematosa en el quinto dedo de la mano izquierda. La exploración física revela solamente un soplo diastólico III/VI en el borde esternal izquierdo y estertores basales pulmonares. Una ecocardiografía transesofágica muestra una válvula aórtica trivalva con una vegetación de 10mm y rotura de uno de los velos, así como insuficiencia aórtica masiva e insuficiencia mitral moderada, con función sistólica conservada. La analítica sanguínea es normal, a excepción de proteína C reactiva de 153mg/l. La radiografía de tórax muestra un patrón de edema pulmonar y el electrocardiograma no muestra alteraciones. En 2 hemocultivos se aísla E. rhusiopathiae sensible a penicilina y resistente a vancomicina y a aminoglucósidos. En cuidados intensivos se instaura tratamiento con nitroglicerina intravenosa (iv) a 0,3mg/h, furosemida 20mg/6h iv, ventilación mecánica no invasiva tipo presión de soporte ventilatorio de 12 y presión positiva al final de la espiración de 5 con oxigenoterapia al 40% y penicilina G sódica iv a razón de 4.000.000/4h y, urgentemente, se traslada a un centro de cirugía cardíaca en donde se implanta una válvula biológica de pericardio bovino no soportada (Freedom solo), n.o 21 en posición aórtica. Durante el acto quirúrgico se observan vegetaciones en los 3 velos de la válvula aórtica, con perforación en uno de ellos y sin apreciarse imágenes de abscesos, aunque no se envían para su cultivo. Se continúa con la administración del antibiótico iv hasta completar 4 semanas de tratamiento. La evolución es satisfactoria; hace una vida normal y está en tratamiento exclusivamente con ácido acetilsalicílico 100mg al día y con 36 y 26 unidades subcutáneas de insulina de acción prolongada por la mañana y por la noche, respectivamente, habiendo tenido una revisión médica a los 6 meses que ha sido normal.
E. rhusiophatiae puede encontrarse como comensal o patógeno en muchas especies animales, siendo el cerdo doméstico uno de los principales reservorios, y característicamente puede sobrevivir en la tierra y en el agua en condiciones medioambientales desfavorables2,3. Aunque raramente causa infecciones, éstas suelen localizarse en la piel, generalmente afectan a personas que están en contacto con animales infectados o que manipulan carne o pescado contaminados (pescadores, pescaderos, carniceros, trabajadores de mataderos, cocineros, veterinarios etc.); por ello se considera una enfermedad profesional1,2,4,5. De forma inusual, produce infecciones sistémicas y endocarditis que ocurren, sobre todo, en pacientes inmunodeficientes o alcohólicos1,2,4–7. El contagio es habitualmente por contacto cutáneo y, en algunos casos, tras ingestión de carne de cerdo poco cocinada1,3,4. En nuestro caso, es posible que el primer mecanismo haya sido el involucrado al tratarse de una paciente diabética, manipuladora habitual de pescado fresco, que ha sufrido una lesión cutánea en la mano izquierda. La mayoría de los casos que presentan bacteriemia (menos del 1% del total) cursan habitualmente con endocarditis subaguda o crónica y, secundariamente, hasta un 80% con insuficiencia cardíaca2,4,8, y hasta un tercio de estos enfermos tienen erisipeloide cutáneo1,2,7. Aunque las complicaciones son similares a otros tipos de endocarditis, pueden conllevar mayor mortalidad, que llega a alcanzar el 38–40%2,6,9, estos datos se basan en publicaciones de los años ochenta, con una reducida casuística; tiene predilección por las válvulas nativas normales (60%), preferentemente la aórtica (70%), y requiere cirugía con reemplazo valvular en el 36% de los casos1,2. El género Erysipelothrix se puede distinguir de otros bacilos grampositivos, como Lactobacillus, Listeria y otros, por la morfología celular y su capacidad de producir H2S en agar TSI. El método de identificación en nuestro caso se ha basado en la morfología de las colonias, tinción de Gram, pruebas de catalasa y oxidasa negativas, producción de H2S en agar Kligler y mediante el sistema de identificación API® Coryne (BioMérieux, France). Asimismo, se confirmó en el Centro Nacional de Microbiología (Majadahonda, Madrid) por métodos de secuenciación. Este microorganismo generalmente es sensible a penicilina y resistente a vancomicina y a aminoglucósidos5,10. El tratamiento con penicilina o con quinolonas en el caso de alergia a betalactámicos debe mantenerse 4–6 semanas. Como conclusión, creemos que debe realizarse una cuidadosa historia epidemiológica y sospecharse esta infección en pacientes con factores y profesiones de riesgo, y más aún cuando se aíslen bacilos grampositivos, siendo crucial la identificación correcta de este microorganismo para poder pautar una antibioterapia precoz y adecuada.
