La epidemiología de las hepatitis virales ha cambiado notablemente en los últimos 25 años con relación a la aplicación de medidas de carácter sanitario orientadas a interrumpir la cadena de transmisión de la infección y a la introducción de las vacunas de la hepatitis A y de la hepatitis B1. Como consecuencia de estos hechos se ha apreciado en los países desarrollados, donde existen sistemas de notificación de las enfermedades transmisibles, una disminución progresiva de la incidencia de hepatitis aguda A, B y C en la población general2-6.
Igualmente han variado los grupos más expuestos a contraer una hepatitis viral, los denominados grupos de riesgo, comoconsecuencia de la aplicación de medidas sanitarias y de la inmunización activa contra los virus de la hepatitis A (VHA) y B (VHB).
La hepatitis A, que tradicionalmente había sido una infección propia de la infancia, como lo es todavía en los países poco desarrollados, ha experimentado en los países industrializados durante las últimas décadas una disminución de la incidencia y de la prevalencia debido a las mejoras sanitarias y de las condiciones de vida7. Se ha producido una variación epidemiológica notable que ha determinado una reducción del riesgo de hepatitis A en la infancia, que por lo general se manifiesta como una enfermedad asintomática y benigna, y un aumento del número de adultos jóvenes susceptibles al no haber desarrollado anticuerpos en la infancia, que están expuestos a contraer la infección, que en esta edad tiene mucha mayor expresividad clínica8,9. Así, mientras que en los años 1970 más del 80% de las personas que alcanzaban los 30 años en España tenían ya anticuerpos contra el VHA (anti-VHA) como testimonio de una infección anterior10, en el año 1995 la prevalencia de anti-VHA en la población general entre 25 y 34 años era del 57%11. En la actualidad el 30% de los casos de hepatitis A notificados a los Servicio de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección General de Salud Pública del Departamento de Sanidad de Cataluña incide en el grupo entre 20 y 30 años de edad11. Los adultos jóvenes se infectan preferentemente en viajes a países de mayor endemia12 o por consumir moluscos crudos importados, procedentes de aguas marinas contaminadas con VHA procedente de las aguas residuales de las poblaciones costeras13 o por convivencia con niños atendidos en guarderías14. En el estudio publicado en este número de Junquera et al15, la prevalencia de anti-VHA en los menores de 20 años en la ciudad de Madrid es del 5,5% y entre los 20 y los 35 años, del 25%15.
La utilización de la vacuna de la hepatitis A ha ejercido seguramente un impacto mucho menor en la disminución de la incidencia y en las variaciones de la epidemiología de este tipo de hepatitis, que las medidas de carácter sanitario, ya que en los primeros años que siguieron a su introducción en España en 1992 se recomendó sólo en situaciones de preexposición y únicamente para las personas que pertenecían a grupos de riesgo16, como viajeros internacionales, homosexuales masculinos, drogadictos que utilizan la vía intravenosa, personal de guarderías y de centros de acogida y tropas expedicionarias. Esta política vacunal no podría haber ejercido un gran impacto sobre la incidencia de la hepatitis A, en la que más de la mitad de los casos no corresponden a ninguno de estos grupos de riesgo17, y no serían protegidos si sólo se vacunaran los grupos de riesgo. La vacunación selectiva de estos grupos de riesgo continúa estando justificada, pero debe considerarse complementaria a la vacunación universal, que es la única medida eficaz para evitar los brotes de hepatitis A y su consiguiente morbilidad y mortalidad18. De este modo, se conseguiría proteger no solamente a la población infantil, sino también a los adultos que contraen la hepatitis A a partir de niños pequeños que se infectan en las guarderías infantiles14.
La vacuna de la hepatitis A estaría también justificada para los manipuladores de alimentos, que por lo general son personas jóvenes y, por tanto, susceptibles de contraer la infección, para evitar la contaminación con VHA de los alimentos que preparan en el caso de contraer una hepatitis A19. También se ha recomendado la vacunación de los pacientes con hepatitis crónica B o C, en función de la observación de que la sobreinfección por VHA de los pacientes con hepatitis crónica B o C comportaba una elevada mortalidad20.
La epidemiología de la hepatitis B también ha experimentado cambios en los últimos años21-23. A su estudio ha contribuido la determinación de los genotipos del VHB, cuya distribución está sufriendo algunas modificaciones, como la aparición de genotipos poco prevalentes o inexistentes23. El VHB se transmite fundamentalmente por vía parenteral, por vía sexual y por transmisión vertical. Su incidencia ha disminuido en las últimas dos décadas debido al descenso de la frecuencia con que se dan las tres vías de transmisión. La transmisión del VHB por transfusiones sanguíneas prácticamente ha sido eliminada con el cribado de los donantes de sangre mediante el examen del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg)24. Los grupos de población más expuestos a contraer en la actualidad una hepatitis B por vía parenteral siguen siendo los que consumen drogas por vía intravenosa25, los profesionales sanitarios que sufren pinchazos o cortes con agujas y bisturíes contaminados con sangre de pacientes26 y los pacientes en hemodiálisis27. La drogadicción intravenosa constituye una forma de transmisión del VHB extendida por todo el mundo, pero es proporcionalmente más importante como factor de riesgo de hepatitis B en los países desarrollados, donde la endemicidad de esta infección es baja. En los drogadictos la prevalencia de HBsAg se ha reducido sólo modestamente en los países occidentales merced a la disminución del consumo de drogas intravenosas y a los programas de intercambio de jeringuillas. Podría seguramente conseguirse reducir más la incidencia de hepatitis B entre los drogadictos si se consiguieran en ellos mayores tasas de vacunación. Una forma de acceder a ellos sería la aplicación de campañas de vacunación en las cárceles, cuya factibilidad ha sido demostrada28.
En los otros dos grupos de riesgo, profesionales sanitarios y hemodializados, la reducción de la incidencia de hepatitis B ha sido muy notable debido a la vacunación sistemática de la hepatitis B29,30. El personal sanitario no sólo está expuesto a infectarse de sus pacientes, sino a su vez puede constituir la fuente de infección para sus pacientes31. El riesgo de transmisión del VHB de un cirujano infectado a sus pacientes es pequeño, y prácticamente sólo ocurre en intervenciones quirúrgicas en las que los dedos del cirujano quedan fuera de la visión, como sucede en la cirugía ginecológica y abdominal. El riesgo es mayor si la infección se debe al VHB salvaje, es decir, cuando hay positividad de antígeno e de la hepatitis B (HBeAg)32,33, pero también puede ocurrir con la variante anti-HBe positivo34.
En los países menos desarrollados la hepatitis B puede transmitirse de paciente a paciente en los centros sanitarios por el empleo de procedimientos invasivos en los que no se aplican todas las precauciones para evitar la transmisión de infecciones o por el empleo de material ya usado e insuficientemente esterilizado35,36.
Los dentistas se han visto implicados en el pasado con un elevado número de casos de transmisión del VHB37-39, pero la vacunación sistemática y la adopción de medidas preventivas ha minimizado este riesgo40.
La transmisión del VHB de personas con una hepatitis aguda o crónica B que ignoran que están infectadas, a su compañero sexual es la forma más común de transmisión de la infección en los adultos41. Las personas sexualmente promiscuas, tanto homosexuales masculinos como heterosexuales, están particularmente expuestas a contraer una hepatitis B si no utilizan métodos de barrera o no son vacunados de la hepatitis B. Los factores asociados a un mayor riesgo de transmisión son el número de parejas sexuales, los años de actividad sexual, la historia de enfermedades de transmisión sexual y el coito anal receptivo. Este grupo de población es de difícil acceso para ofrecerle la vacuna de la hepatitis B antes de que hayan tenido contacto con el virus, por lo que se han propuesto programas de búsqueda activa de candidatos a recibir la vacuna en saunas y otros centros de encuentro de homosexuales masculinos42 o en lugares donde se ejerce la prostitución43, así como vacunar en los centros de enfermedades de transmisión sexual a los pacientes susceptibles que acudan a visitarse44.
Los recién nacidos de mujeres con una infección por VHB están expuestos a infectarse en el momento del parto. Este riesgo es superior al 90% cuando la madre está en período de replicación viral alta. Los recién nacidos infectados suelen convertirse en portadores crónicos del virus, pero algunos infectados por la variante precore defectiva del VHB (casos anti-HBe positivo) pueden desarrollar una hepatitis fulminante45. El examen sistemático del HBsAg de las gestantes y la aplicación el primer día de vida de medidas de inmunización pasivo-activa en los recién nacidos de mujeres infectadas, es decir, la administración de gammaglobulina rica en anti-HBs y de la primera dosis de vacuna de la hepatitis B, evitaría la transmisión del VHB de la madre al hijo. El examen sistemático del HBsAg en las gestantes en el tercer trimestre del embarazo es obligatorio en Cataluña, pero no se ha estudiado cuál es el grado de su cumplimiento, aunque parece que es elevado. En Francia, sin embargo, se estima que no supera el 30%46.
La transmisión del VHB por el trasplante de médula ósea de órganos sólidos distintos del hígado se ha eliminado mediante el examen del HBsAg en los donantes y la no utilización de los órganos o tejidos de donantes infectados por VHB. La utilización de hígados de donantes HBsAg negativo no evita la infección por el VHB en el receptor si el donante es anti-HBc positivo, por lo que en la actualidad los hígados de donantes anti-HBc positivo sólo se emplean en receptores HBsAg positivo. Para evitar perder muchos hígados para el trasplante se ha propuesto utilizar los hígados de los donantes con anti-HBc positivo aislado, sin riesgo aparente de reinfección del injerto, administrando al receptor inmediatamente después del injerto gammaglobulina antihepatitis B y lamivudina hasta saber el resultado de la determinación del ADN del VHB del donante. Si esta es negativa, se puede interrumpir este tratamiento47.
Los niños adoptados que proceden de zonas de elevada endemicidad para la hepatitis B, como los antiguos países soviéticos y China, constituyen una posible fuente de infección para sus padres y demás familiares, que deberían vacunarse durante el proceso de adopción48.
La vacunación universal frente a la hepatitis B, introducida en algunos países entre los que se cuenta España, a principios de la década de 199049,50, es con toda seguridad el factor más destacado en la reducción de la incidencia de hepatitis B, sobre todo en el grupo de población más joven. En Taiwan, con la vacunación universal de los recién nacidos iniciada en 1984, se ha conseguido una reducción del número de portadores crónicos de HBsAg51, de la tasa de hepatitis fulminante por VHB en niños de más de un año de edad52,53 y de la tasa de carcinoma hepatocelular infantil, que ha pasado de 0,7 casos a 0,36 casos por 100.000 habitantes a los 10 años de iniciarse el programa de vacunación universal54. En otras regiones se recomendó la vacunación en los preadolescentes con objeto de demorar lo menos posible el impacto de la vacunación sobre la incidencia de la enfermedad55. En una encuesta seroepidemiológica reciente efectuada en Cataluña se ha comprobado la eficacia de la vacuna al comprobar una disminución muy acentuada de la incidencia de hepatitis B, calculada a partir de los casos notificados, en el grupo de edad entre 11 y 25 años que es el que corresponde a las cohortes vacunadas, ya que en Cataluña la vacunación universal se inició en 1991 en los niños de 11 años56.
La vacunación universal de niños y adolescentes debería asociarse con la vacunación de los adultos expuestos a contraer una hepatitis B por vía sexual, como las personas con promiscuidad sexual y los interesados en el turismo sexual.
La incidencia de la hepatitis C también se ha reducido en los países más avanzados desde 199257, en relación con la virtual eliminación de la hepatitis postransfusional conseguida primero con el cribado de anti-VHC en los donantes de sangre, al que se ha añadido recientemente la determinación de ARN del VHC en pools de donaciones58. La introducción de procedimientos de inactivación viral en la producción de hemoderivados ha contribuido a la eliminación de la hepatitis C transmitida por sangre. Estas medidas pueden justificar una disminución de la incidencia global de hepatitis C en un 15%, que era la proporción de las hepatitis crónicas por VHC atribuidas a transfusiones antes de 1990.
La reducción de la drogadicción intravenosa y los programas de intercambio de jeringuillas pueden haber contribuido a reducir en una magnitud no cuantificada las hepatitis agudas C, aunque en Estados Unidos y en la mayoría de países europeos se considera que el consumo de drogas ilegales es todavía la primera causa de hepatitis C59.
Los casos residuales de hepatitis C no relacionados con el uso de droga pueden ser mayoritariamente de origen nosocomial. En nuestra experiencia la mayoría de pacientes con una hepatitis aguda C vistos actualmente refieren el antecedente de haber estado hospitalizados o de haber sido sometidos a una exploración o un tratamiento médico de carácter invasivo en las semanas precedentes a la aparición de la hepatitis. Diversos estudios demuestran de manera fehaciente la transmisión del VHC en hospitales60, no únicamente en las unidades de hemodiálisis donde se ha demostrado que la difusión de la hepatitis C es común, con prevalencias de anti-VHC que oscilan entre el 10 y el 33%61-63, y que no está relacionada con las transfusiones sanguíneas64,65, sino con el incumplimiento de las precauciones estándar de prevención de las infecciones66. La hepatitis C en las unidades de hemodiálisis ha disminuido en estos últimos años debido al mejor cumplimiento de las medidas higiénicas, pero continúa siendo un motivo de preocupación.
Los pacientes suelen infectarse en los hospitales por contaminación cruzada a partir de otros pacientes infectados. Se ha establecido la responsabilidad de las endoscopias digestivas en las que se ha efectuado una toma de biopsias, por insuficiente desinfección del canal de biopsia67, y de los viales multidosis68-70 en la aparición de pequeños brotes de hepatitis C en pacientes atendidos en hospitales, pero es posible que pueda transmitirse el VHC con cualquier instrumento inadecuadamente esterilizado y con la violación de las precauciones estándar, por ejemplo, no cambiarse los guantes después de atender un paciente y pasar a atender a otro65.
Los cirujanos infectados por VHC pueden ocasionalmente transmitir la infección a sus pacientes. Se han descrito en total de casos de pacientes que verosímilmente se infectaron a partir del cirujano que les operó71-75. No obstante, el riesgo estimado de infección por este mecanismo es muy escaso76.
Se desconoce la importancia relativa de la transmisión nosocomial en la epidemiología de la hepatitis C, pero el 75% de los casos de hepatitis aguda C notificados al Servicio de Vigilancia Epidemiológica del Departamento de Sanitat de la Generalitat de Cataluña de 2000 a 2003 referían como único antecedente en las semanas anteriores a la aparición de los síntomas de hepatitis un acto médico, 12% eran drogadictos y el 3% habían sido tatuados (A. Domínguez, observaciones no publicadas).
Tatuajes y piercings constituyen factores de riesgo para contraer una hepatitis C. En diversos estudios de casos y controles, este antecedente fue reconocido con una frecuencia significativamente más elevada en los pacientes con hepatitis crónica C que en los controles.
La vía sexual es muy poco eficiente para la transmisión del VHC, al menos en parejas estables77. El riesgo es relativamente más elevado entre las personas sexualmente promiscuas y se ha relacionado con la existencia de lesiones en la mucosa genital, generalmente causada por otras infecciones.
El riesgo de transmisión perinatal del VHC es muy escaso (inferior al 5%), aunque es mayor en hijos de madres coinfectadas con el VIH. Todavía no está demostrado que una cesárea electiva, es decir, antes del rompimiento de aguas, reduzca el riesgo de transmisión de la hepatitis C al bebé78.
La prevención de la infección por VHC sólo puede efectuarse con medidas de carácter sanitario, ya que no disponemos de vacunas. Debe insistirse en la lucha contra la drogadicción y contra el hábito de compartir material de inyección. Deben arbitrarse medidas para garantizar la seguridad de los salones de tatuaje y piercing, entre las que se incluyen las visitas de inspección sanitaria y la aplicación de multas o de cierre del salón en el caso de incumplimiento de las medidas de seguridad exigidas. Finalmente deben extremarse las medidas de vigilancia del cumplimiento de las precauciones universales en los centros sanitarios, sobre todo abandonar la utilización de viales multidosis y asegurar el cambio de guantes después de atender cada paciente que necesite curas, cambio de vías o cualquier otra maniobra que pueda comportar el contacto con sangre del paciente.
