Epidemiología molecular de la tuberculosis en Almería. Factores asociados a transmisión reciente

Resumen

Introducción

La epidemiología molecular aplicada a la tuberculosis (TB) permite identificar clusters, cuyos miembros se asume que pertenecen a la misma cadena de transmisión reciente. Se considera reactivación endógena cuando el aislado presenta un genotipo único.

Objetivo

describir los factores asociados a la transmisión reciente de la TB en Almería, en el período 2003-2007.

Métodos

Se realizó un estudio observacional prospectivo de pacientes con tuberculosis, cuyos aislados fueron caracterizados genotípicamente mediante Restriction Fragment Length Polymorphism y spoligotyping. Se calcularon odds ratio y sus intervalos de confianza del 95% y mediante regresión logística se analizaron los factores asociados a pertenecer a un cluster.

Resultados

Se analizaron 427 aislados, de los cuales el 71% procedía de varones y 56,2% de ellos pertenecían a extranjeros. Un 44% de los pacientes participaba en algún cluster. La resistencia a isoniazida fue del 8,4%. Los factores relacionados con cluster fueron la edad, fundamentalmente los menores de 10 años (OR ajustada = 12,75; IC del 95%, 2,52-64,58) y el grupo entre 50 y 59 años (OR ajustada = 13,85; IC del 95%, 3,04-63,17), así como los nacidos en España (OR ajustada = 2,17; IC del 95%, 1,41-3,36).

Conclusiones

En Almería, los autóctonos presentan más posibilidades de estar implicados en una cadena de transmisión reciente, así como los pacientes de ciertos tramos de edad como los niños menores de 10 años, y los de 50-59 años. La epidemiología molecular permite conocer qué grupos de población requieren mayor control, y reorientar hacia ellos los programas de prevención de la tuberculosis.

Abstract

Background

Molecular epidemiology is used in tuberculosis (TB) to identify clusters in which the cases are assumed to belong to the same recent transmission chain. An endogenous reactivation of latent TB is considered when the Mycobacterium tuberculosis isolates have a unique genotype.

Objective

To describe factors associated with recent transmission of TB in Almeria, from 2003-2007.

Methods

We conducted an observational prospective study that included patients with Mycobacterium tuberculosis positive culture. The strains were genotyped by Restriction Fragment Length Polymorphism and spoligotyping. Adjusted odds ratio and 95% confidence intervals were calculated to study factors associated with cluster groups, using a multivariate logistic regression model.

Results

We analysed 427 isolates, of which 71% were from males and 56.2% of them belonged to foreign residents. Furthermore, 44% were classified as a cluster. The resistance to isoniazid was 8.4%. The factors associated with clusters were age, principally the group under 10 years (adjusted OR = 12.75; 95% CI, 2.52-64.58) and the group aged between 50-59 years (adjusted OR = 13.85; 95% CI, 3.04-63.17), and born in Spain (adjusted OR = 2.17; 95% CI, 1.41-3.36).

Conclusions

In Almeria, native population, children under 10 years old and patients aged between 50-59 years have more probability to belong to the same recent transmission chain. The molecular epidemiology can be used to find out which population groups need more control and this information must be used in tuberculosis prevention programs.

Introducción

La tuberculosis (TB) constituye un grave problema de salud pública. Sólo en la Región Europea de la OMS, se notificaron 477.327 casos en el año 2007, lo que significa una tasa media de 54 por 100.000, y un incremento de 54.497 casos con respecto a 2006, con una gran variabilidad entre países. En los últimos años, el mayor número de casos se ha registrado en los países del este de Europa y de Asia central¹.

Dentro de la Unión Europea, seis países (España, Francia, Alemania, Polonia, Rumanía y Reino Unido) declararon en 2007 más de 5.000 casos anuales cada uno, aunque la mayoría ha experimentado un constante descenso en sus tasas de notificación en relación a años previos².

La tasa de incidencia media anual de casos notificados en España en 2007 fue de 18,2 por 100.000, aunque la OMS estima que la incidencia real es de 30/100.000³.

En la Comunidad Andaluza se comunicaron 1.217 casos al Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía (SVEA) durante 2008. Las tasas globales de TB están estabilizadas desde el año 2002, y oscilan entre 15 y 16 casos por 100.000 (en 2008 fue de 14,8). Las tasas interprovinciales tuvieron un intervalo entre 7/10⁵ habitantes en Jaén y 27,7/10⁵ en Almería en 2008. Respecto al año anterior, algunas provincias experimentaron una disminución de sus tasas, como Granada o Málaga, mientras que Almería, Cádiz, Córdoba y Jaén han presentado un aumento de estas⁴.

En relación a la provincia de Almería, cabe destacar que en 2007 tenía una población censada de 646.633 habitantes (el 18,9%, extranjeros), repartida en tres distritos sanitarios (Poniente, Almería y Levante-Alto Almanzora). El auge de la agricultura intensiva bajo plástico ha supuesto un aumento del flujo inmigratorio en la provincia desde los años ochenta. Los inmigrantes proceden principalmente de Marruecos, África Subsahariana y de países de Europa del este. La influencia de la inmigración originaria de países con alta endemia tuberculosa ha hecho que el declive de esta enfermedad se vea interrumpido. Así, en el período 1997-2008, las tasas de incidencia han sido de 19,3/10⁵ habitantes en 1997 a 29,6/10⁵ habitantes en 2006, mientras que el porcentaje de población inmigrante ha ido aumentando de un 20% en 1997 a un 55% en 2008. De este modo, desde el año 2000, Almería presenta la incidencia más alta de TB en comparación con otras provincias andaluzas⁴.

Este cambio se ha señalado en décadas pasadas en países receptores de inmigrantes, como Canadá, Estados Unidos o algunos de Europa. En estos países se ha observado que los casos de tuberculosis en población autóctona siguen una curva descendente y los que se presentan en la población inmigrante aumentan o se mantienen constantes⁵. Esto también se ha constatado en diferentes trabajos en España, que confirman el aumento de la TB importada en los últimos años^6–8.

Objetivo: describir los factores asociados a la transmisión reciente de la tuberculosis en Almería en el período 2003-2007, por medio de su estudio mediante técnicas de tipificación molecular.

Métodos

Se trata de un estudio observacional prospectivo, de base poblacional, en el que se incluyó al 76,9% del total de casos con cultivo positivo a Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) en al menos uno de sus aislados, remitidos por los hospitales y centros de salud de Almería al Laboratorio de Microbiología del Complejo Hospitalario de Torrecárdenas en el período 2003-2007. Para el propósito del trabajo se estudió un aislado por paciente.

Dichos aislados se remitieron al Laboratorio de Microbiología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid para su genotipificación.

Se han tenido en cuenta sólo los aislados correspondientes a casos verdaderos. Se descartaron las contaminaciones cruzadas de laboratorio analizando los datos clínicos y epidemiológicos de los pacientes que compartían cluster y cuyas muestras fueron procesadas en el mismo día⁹.

Variables estudiadas

Variables sociodemográficas: edad, sexo, distrito de residencia, tipo de población (extranjera o autóctona), país de origen, continente de origen (se ha diferenciado, dentro de Europa, España del resto de los países europeos para obtener resultados que permitan un mejor análisis de la situación, América —todos los casos procedían de Sudamérica— África y Asia).

Variables relacionadas con la enfermedad: localización (pulmonar, otra respiratoria —faríngea o laríngea—, pleural, linfática, genitourinaria, del sistema nervioso central, osteoarticular, diseminada y de otros órganos), resistencias a los antibióticos (isoniazida, rifampicina, multirresistencias), factores de riesgo (VIH/SIDA, abuso de alcohol).

La multirresistencia se refiere a la resistencia antibiótica a isoniazida y rifampicina de forma conjunta.

En relación con los factores de riesgo de los casos estudiados, el abuso de alcohol se consideró si aparecía como tal recogido en la historia clínica del paciente.

Se calcularon las tasas de incidencia anual en función del continente de origen, utilizando para los denominadores los datos del padrón municipal de Almería de los años 2003 a 2007 (que presenta la población censada agrupada por continentes), según la información publicada por el Instituto Nacional de Estadística.

Como fuentes de información, además de los registros del laboratorio, se usaron distintos modelos de hoja de recogida de datos.

Técnicas microbiológicas empleadas

RFLP (polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción) de la secuencia IS6110 y spoligotyping^10,11.

Definiciones

Se han definido como pacientes de una agrupación (cluster) los casos cuyos aislados tienen: a) idéntico patrón RFLP con más de 6 bandas de IS6110, o b) idéntico patrón RFLP con 6 o menos bandas, e idéntico patrón de spoligotyping. Los clusters pueden estar formados exclusivamente por autóctonos, por extranjeros o por ambos (clusters mixtos).

Se consideran cepas aisladas aquellas que no se agrupan en cluster.

La epidemiología molecular en un análisis poblacional de TB considera que:

• 1.

  Los casos causados por aislados de M. tuberculosis con idéntico genotipo (cluster) son candidatos a pertenecer a una misma cadena de transmisión, lo que implicaría una infección reciente.

• 2.

  Los casos formados por aislados de M. tuberculosis cuyo genotipo no es análogo a otro de la población (cepas aisladas), se considera que son reactivaciones de infecciones latentes¹².

Análisis estadístico

Los datos se analizaron con el programa SPSS para Windows versión 11.5.

Se utilizó la prueba de la t de Student para comparación de medias entre variables cuantitativas.

Se cuantificó la asociación de la variable dependiente (pertenencia o no a cluster) con el resto de las variables del estudio, calculando odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% mediante un análisis bivariante. Se analizaron los factores relacionados con cluster, controlando por los factores de confusión mediante una regresión logística binaria por un procedimiento de introducción paso a paso, incluyendo en el modelo todas las variables con significación estadística. Se estableció un valor de significación de p < 0,05, y se calcularon OR ajustadas y sus correspondientes IC.

Resultados

En el período 2003-2007, se estudiaron 555 aislados clínicos de M. tuberculosis, cada uno correspondiente a un caso. Se descartaron 128 de ellos: 57 (10,3%) al considerarlos como falsos positivos por contaminación cruzada y 71 (12,8%) al no poder realizarse la genotipificación de ninguno de sus aislados. Se seleccionaron finalmente para el análisis 427 (76,9%) aislados de M. tuberculosis.

De los 427, 303 (71%) correspondieron a varones. El grupo de edad con más casos fue el de 20 a 29 años (145, 34,2%), seguido del de 30 a 39 (107, 25,2%). Del total de afectados, 212 (49,6%) residían en el Distrito Sanitario Poniente. La localización pulmonar fue la más frecuente (354, 83,3%), seguida de la pleural (23, 5,4%).

En cuanto al tipo de población, 240 (56,2%) aislados pertenecían a extranjeros y 187 (43,8%) a autóctonos. Se encontraron pacientes de 27 nacionalidades diferentes. Los extranjeros procedían, sobre todo, de Marruecos (89, 20,9%) y Rumanía (38, 8,9%).

Las tasas de incidencia anual más elevadas, en función del continente de origen de los casos, fueron las de África, que oscilaron entre 112,1 en 2003 y 57,9 por 100.000 en 2007 (tabla 1).

Tabla 1.

Tasas de incidencia de los casos de tuberculosis con cultivo positivo por 100.000, en función del continente de origen. Período 2003-2007.

	2003	2004	2005	2006	2007
España	6,48	7,98	7,32	9,14	5,09
Resto de Europa	36,22	49,67	31,32	28,49	20,99
América	31,69	56,21	31,59	58,95	42
África	112,12	108,83	101,67	66,94	57,88
Asia	0	84,6	0	64,93	0

Fuente: Denominadores calculados a partir de la información aportada por el INE, Padrón Municipal de Almería de los años 2003 a 2007.

En cuanto a factores de riesgo, en 58 (17,5%) casos se había registrado abuso de alcohol, y 33 (9,2%) estaban infectados por el VIH. En el análisis por tipo de población, los autóctonos tuvieron 2,5 veces más posibilidades de presentar abuso de alcohol que los extranjeros (OR = 2,56; IC del 95%, 1,45-4,53), mientras que con respecto al VIH no se encontraron diferencias significativas (p = 0,614).

Se halló a 35 pacientes (8,4%) resistentes a isoniazida, 6 (1,5%) a rifampicina y 6 (1,5%) multirresistentes. De estos, en 30 casos (7,2%) aparecieron resistencias primarias a isoniazida y en 4 (0,9%), a rifampicina. Por tipo de población, el 9,1% de los extranjeros presentaron resistencias primarias a isoniazida, frente al 5,1% de autóctonos (p = 0,226). Para la rifampicina, los extranjeros tuvieron un 0,4% de resistencias primarias, frente al 1,7% de la población autóctona (p = 0,429).

Un 44% de los casos estaban agrupados. Se identificaron 54 clusters, 17 de extranjeros, 19 de autóctonos y 18 mixtos (formados por ambos tipos de población); su tamaño osciló entre 2 y 12 casos (fig. 1).

Figura 1.

Distribución de los clusters de autóctonos y extranjeros identificados en el período 2003-2007.

Los clusters más numerosos fueron el 5 y el 6. El 5 estaba formado por 12 miembros autóctonos, 3 de los cuales compartían lugares de ocio y 2 presentaban vínculos familiares, en el resto no se encontró conexiones epidemiológicas; el cluster 6 estaba constituido por 8 componentes procedentes de Marruecos, Ecuador, Rumanía y España, entre ellos no se hallaron nexos epidemiológicos.

Los casos en cluster tenían una edad media de 34,5 años (DE=13,8) y los no agrupados 37,5 (DE=18,1) (p=0,066). En el análisis bivariante, los factores de riesgo asociados a cluster fueron la edad y haber nacido en España. Los grupos de edad con mayor riesgo fueron el de 50-59 años (OR = 5,4; IC 95%, 1,74-16,83) y el de 60-69 (OR = 4,94; IC 95%, 1,55-15,75). Asimismo, los casos autóctonos tuvieron 1,7 veces más posibilidades de asociarse a cluster, en comparación con los extranjeros (OR = 1,7; IC 95%, 1,13-2,55). Con respecto al continente de origen, los sudamericanos tuvieron un 71% menos riesgo de pertenecer a cluster que los autóctonos (OR = 0,29; IC 95%, 0,12-0,69), mientras que los africanos presentaron un 41% menos riesgo que estos (OR = 0,59; IC 95%, 0,37-0,94) (tabla 2).

Tabla 2.

Análisis bivariante y multivariante de los factores asociados a casos en cluster.

	Cluster, n (%)	Cepas aisladas, n (%)	OR (IC 95%)	OR ajustada (IC 95%)
Grupos de edad (años)
< 10	7 (3,8%)	7 (2,9%)	4,67 (1,42-15,35)	12,75 (2,52-64,58)
10-19	8 (4,3%)	8 (3,4%)	4,67 (1,44-15,13)	10,9 (2,28-52,19)
20-29	60 (32,3%)	85 (35,7%)	3,86 (1,3-11,45)	10,39 (2,87-37,53)
30-39	48 (25,8%)	59 (24,8%)	4,19 (1,41-12,45)	10,51 (2,91-37,93)
40-49	40 (21,5%)	38 (16%)	4,79 (1,61-14,25)	12,7 (3,47-46,51)
50-59	11 (5,9%)	8 (3,4%)	5,4 (1,74-16,83)	13,85 (3,04-63,17)
60-69	9 (4,8%)	8 (3,4%)	4,94 (1,55-15,75)	10,52 (2,26-49,01)
≥ 70	3 (1,6%)	25 (10,5%)	1	1
Tipos de población
Autóctonos	96 (51,1%)	91 (38,1%)	1,7 (1,13-2,55)	2,17 (1,41-3,36)
Extranjeros	92 (48,9%)	148 (61,9%)	1	1
Continentes de origen
Europa (España)	96 (51,1%)	91 (38,1%)	1
Resto de Europa	27 (14,4%)	27 (11,3%)	0,95 (0,5-1,81)
América	9 (4,8%)	29 (12,1%)	0,29 (0,12-0,69)
África	56 (29,8%)	90 (37,7%)	0,59 (0,37-0,94)
Asia	0	2 (0,8%)	0 (0-3,95)

No se encontraron diferencias significativas entre casos agrupados y no agrupados por sexo (p = 0,440), localización (p = 0,093), infección VIH/SIDA (p = 0,345), abuso de alcohol (p = 0,975) o resistencia a isoniazida (p = 0,122).

En la regresión logística, ser menor de 70 años se presentó como factor de riesgo de cluster con respecto a los mayores de esa edad, fundamentalmente el grupo de menores de 10 años (OR ajustada = 12,75; IC 95%, 2,52-64,58) y el de 50 a 59 (OR ajustada = 13,85; IC 95%, 3,04-63,17); también los nacidos en España tuvieron más riesgo de pertenecer a cluster (OR ajustada = 2,17; IC 95%, 1,41-3,36) (tabla 2).

Discusión

Se ha llevado a cabo un estudio de base poblacional, mediante técnicas moleculares, en un área de alta incidencia de tuberculosis.

En cuanto al tipo de población, algo más de la mitad de los casos estudiados se corresponde con aislados procedentes de población extranjera, superior a lo registrado en diferentes trabajos españoles^13–15. En nuestro estudio el abuso de alcohol era más común entre los pacientes nacidos en España con TB que entre los extranjeros, similar a lo encontrado por otros autores¹⁶, esto podría explicarse porque la mayoría del colectivo extranjero es africano, en el que la religión mayoritaria es la musulmana, que considera el alcohol como una prohibición religiosa.

En esta investigación, se ha observado que un importante porcentaje de casos se presenta en agrupaciones (44%), porcentaje algo superior al obtenido por otros autores que hallaron entre un 34%¹⁷ y un 41%¹⁸ de casos en cluster, aunque inferior al de algunos trabajos españoles que encontraron más de un 50% de casos agrupados^13,15,19.

En referencia a los clusters analizados, se ha observado un número similar entre pacientes autóctonos y extranjeros, lo que constituye una peculiaridad en nuestro ámbito²⁰ ya que, en la mayoría de los estudios de epidemiología molecular, se señala la escasez de clusters en inmigrantes con enfermedad tuberculosa^5,16, lo que refleja que en nuestra provincia se está produciendo una importante tasa de transmisión reciente entre extranjeros, por un lado, y autóctonos, por otro. Pero además la presencia de clusters mixtos indica la existencia de transmisión cruzada entre ambas poblaciones, aunque actualmente se desconoce en qué dirección ocurre esta transmisión, lo cual será un objetivo a tener en cuenta en futuros estudios.

En el análisis por factores de riesgo de cluster, en nuestra investigación, la enfermedad afecta fundamentalmente a varones, tanto entre pacientes en cluster como en casos no agrupados, lo que coincide con lo descrito por otros autores^17,21–23. Se ha encontrado que la edad avanzada es un factor asociado a cepas aisladas, mientras que los menores de 70 años tienen más probabilidad de pertenecer a cluster, sobre todo los niños menores de 10 años y los pacientes de 50-59 años. Otros estudios han descrito que la edad inferior a 35-40 años se comporta como factor predictor de cluster^{13,15,19,22–25}.

Se ha hallado más probabilidad de pertenencia a cluster en autóctonos que en inmigrantes, también publicado en diversos trabajos^14,25–27, lo que parece indicar que la enfermedad se transmitiría principalmente por infección reciente en autóctonos, mientras que los extranjeros desarrollarían la enfermedad con más probabilidad por reactivación de una infección adquirida en su país de origen, aunque el alto número de clusters en esta población indica que la infección reciente también se está produciendo entre extranjeros. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la identificación de clusters en inmigrantes podría ser menor debido a su mayor movilidad, rutas de transmisión más complejas, etc., lo cual podría suponer una limitación del estudio.

Aunque la infección por VIH es uno de los más potentes factores de riesgo de desarrollar tuberculosis, este no ha sido asociado con los clusters, lo cual también se ha constatado por otros estudios^{15,17,21–23,25,26}.

En muchos estudios no se ha encontrado relación entre la agrupación de casos y la resistencia a fármacos antituberculosos, aspecto también observado en nuestro trabajo. Tampoco se obtuvieron diferencias entre resistencias antibióticas y tipo de población, al igual que en otras investigaciones¹⁴. Algunos autores han puesto de manifiesto que los aislados resistentes a isoniazida tenían de un 30 a un 80% menos probabilidad de formar clusters que los sensibles, así como que los aislamientos multirresistentes tenían un 70-80% menos probabilidad de constituir clusters que los sensibles²⁸. Sin embargo, no todos los resultados coinciden en este sentido. También hay estudios que describen brotes con numerosos casos de TB multirresistente y en un estudio realizado en Noruega el hecho de estar infectado por un aislado resistente se asoció de forma independiente con formar parte de un cluster²⁹.

Finalmente, se debe señalar la aportación de la epidemiología molecular en la tuberculosis, la cual proporciona una información novedosa y muchas veces desconocida sobre la transmisión de la enfermedad, determinando qué colectivos pueden precisar de un mayor control (en nuestro estudio, la población autóctona y determinados grupos de edad), reorientando hacia ellos los programas de prevención de la tuberculosis.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Financiación

Este estudio se enmarca dentro de diferentes proyectos de investigación financiados por el Fondo de Investigación Sanitaria (03/0654, 03/0986, 06/0453, 06/0882, 06/1467, 06/90490, 06/90357), la Junta de Andalucía (453/06, 151/05, 248/03, 132/04) y la Fundación Progreso y Salud (14033, 11036) sobre la caracterización molecular de la tuberculosis en Almería.

Agradecimientos

En este estudio participan profesionales sanitarios de atención primaria y hospitales de toda la provincia de Almería, los que constituyen el Grupo Indal-TB, se agradece a todos su dedicación y colaboración.