Fundamento: El propósito de este estudio fue conocer la prevalencia y los factores de riesgo de infección por el virus de la hepatitis A (VHA) en la población de Gran Canaria y determinar la edad en la que el cribado prevacunal de anti-VHA (IgG) podría ser útil.
Métodos: Durante el período comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 1996 se realizó un estudio observacional de tipo transversal para evaluar la presencia de anti-VHA (IgG) en muestras de suero de una población con edades comprendidas entre 8 meses y 63 años. Los anticuerpos IgG anti-VHA se detectaron mediante un enzimoinmunoanálisis comercial. El estudio incluyó a 547 personas residentes en Gran Canaria. Los datos epidemiológicos (edad, sexo, número de miembros de familia, nivel educativo, residencia urbana/rural y antecedentes de hepatitis) fueron recogidos mediante encuesta dirigida. Las variables confusoras se excluyeron mediante un análisis de regresión logística múltiple.
Resultados: La prevalencia global de anti-VHA (IgG) fue del 36,0% (IC del 95% 32,0-40,0). La seroprevalencia aumentó de forma significativa con la edad desde el 2,3% en los menores de 4 años hasta el 98,9% (OR 3.956,0; IC del 95% 241,7-64.753,5) en los mayores de 40 años. Únicamente la edad, el sexo y el nivel de educación se relacionaban significativamente y de forma independiente con el riesgo de exposición previa al VHA. Sólo el 4,8% de los individuos anti-VHA positivos referían antecedentes clínicos de hepatitis.
Conclusiones: La baja prevalencia de anti-VHA (IgG) en personas menores de 25 años sugiere la conveniencia de establecer un programa de vacunación universal en la población adolescente, incluso sin cribado serológico previo. Por otro lado, los resultados sugieren que el cribado prevacunal en nuestro medio debería limitarse a las personas mayores de 25 años de edad.
Background: The aim of this study was to assess the seroprevalence and the risk factors of hepatitis A virus (HAV) infection in the population from Gran Canaria (Spain) and to determine at wich age pre-vaccination testing would be useful.
Methods: A transversal observational study of the presence of HAV antibodies (IgG) on serum samples obtained from a population ranging from 8 months to 63 years old was performed between January 1995 and December 1996. IgG anti-HAV were detected by a commercial immunoenzyme assay. The study included 547 persons resident in Gran Canaria. Epidemiological data (age, sex, number of family members, educational level, urban/rural residence and previous history of hepatitis) were gathered through a personal interview. Confusing variables were excluded by mean a multiple logistic regresion analysis.
Results: Global prevalence of anti-HAV (IgG) was 36.0% (CI 95% 32.0-40.0). The prevalence of anti-HAV increased significantly with age from 2.3% in children under 4 years until 98.9% in older than 40 years (OR 3956.0; CI 95% 241,7-64753.5). Only three independent data (age, sex and educational level) were significantly associated with HAV seroprevalence. A previous history of hepatitis A was present only in 4.8% of HAV-positive subjects.
Conclusions: The low prevalence of anti-HAV (IgG) in persons under 25 years old suggest that in the adolescent population the implementation of universal vaccination programs is recomended even without previous serologic screening. Otherwise, the results suggest that HAV prevaccination screening in our geographical area must be limited to subjects older than 25 years.
Introducción
La hepatitis A es una enfermedad contagiosa que se transmite preferentemente por vía fecal-oral. La infección, aunque tiene una distribución mundial, presenta tasas de prevalencia variables relacionadas con las condiciones higienicosanitarias y socioeconómicas existentes en los diferentes países y regiones1.
Los cambios recientes en el estado de salubridad de la población han producido modificaciones significativas en el patrón epidemiológico de la infección en la mayoría de los países desarrollados. En estas zonas, la infección por el virus de la hepatitis A (VHA) es actualmente poco común en la edad infantil. Sin embargo, la morbilidad del VHA aumenta debido a que existe una mayor proporción de infecciones y de formas graves entre los adultos jóvenes2-4, más propensos a padecer enfermedad manifiesta5. Este hecho, unido a la mayor frecuencia de desplazamientos a áreas geográficas con peores condiciones higiénicas (África, América del sur, sudeste asiático) por motivos turísticos o profesionales, hace resurgir el interés por esta «vieja enfermedad», máxime cuando se dispone de una vacuna eficaz4.
En España, distintos estudios6-11 realizados en las dos últimas décadas parecen confirmar que también se ha producido un cambio en el patrón epidemiológico, con un desplazamiento de la curva de prevalencia de anti-VHA (IgG) hacia edades más avanzadas.
En Gran Canaria no existen datos precisos sobre la prevalencia de anticuerpos (IgG) frente a la hepatitis A en los distintos grupos de edad, por lo que el objetivo de nuestro trabajo fue doble. Por un lado, conocer la seroprevalencia de infección por VHA y los factores epidemiológicos relacionados con esta infección y, por otro, evaluar el límite superior de edad a partir del cual debiera considerarse eficiente el cribado previo a la vacunación frente a la hepatitis A.
Material y métodos
Desde enero de 1995 a diciembre de 1996 se realizó un estudio observacional de tipo transversal para conocer la prevalencia de anticuerpos anti-VHA (IgG) en Gran Canaria.
Se estudiaron un total de 547 muestras de suero de diferentes procedencias. De éstas 199 se obtuvieron de niños con edades comprendidas entre 8 meses y 14 años, seleccionados aleatoriamente de la población infantil sana. Un segundo subgrupo procedía de alumnos del Centro de Ciencias de la Salud (medicina/enfermería/fisioterapia); en total se estudiaron 156 alumnos, elegidos aleatoriamente sobre la totalidad de los mismos (874). El tercer subgrupo estaba formado por la totalidad de los manipuladores de alimento del Hospital Insular de Gran Canaria (88). Las 104 muestras restantes se obtuvieron de donantes de sangre del mismo hospital.
En el momento de obtener las muestras se realizó una encuesta dirigida para conocer la edad, sexo, número de miembros de la unidad familiar, nivel educativo del individuo o de los padres en caso de los niños (clasificado como bajo: no escolarizados o estudios primarios; medio: estudios de enseñanza media; alto: estudios universitarios), lugar de residencia (rural o urbano) y antecedentes de hepatitis.
Las muestras fueron congeladas a 20 °C hasta su estudio. La presencia de anticuerpos anti-VHA (IgG) se determinó mediante una técnica de enzimoinmunoanálisis (AxSYM, HAVAB EIA, Abbott Laboratories, Chicago, Il) en el Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
Para el cálculo de la prevalencia de anti-VHA (IgG) en los diferentes grupos y de los intervalos de confianza (IC) del 95% se utilizó la distribución binomial. Los análisis de dependencia/independencia entre variables cualitativas fueron realizados mediante el test de la * 2, utilizando como medida de grado de asociación las odds ratio (OR), con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%. Para controlar las posibles variables confusoras se realizó un estudio de regresión logística múltiple. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Los cálculos fueron realizados utilizando el paquete estadístico SPSS para Windows 95.
Resultados
La tasa de prevalencia de anti-VHA (IgG) en el total de la población estudiada fue del 36,0% (IC del 95% 32,0-40,0). La distribución de la seroprevalencia por edad, sexo, nivel educacional, tamaño familiar y lugar de residencia se expone en la tabla 1. La prevalencia de anti-VHA (IgG) aumentaba de forma significativa con la edad, desde el 2,3% en los niños menores de 4 años (OR = 1,0) hasta el 98,9% en los mayores de 40 años (OR = 3956,0; IC del 95% 241,7-64753,5) con una tendencia lineal * 2 de 155,4. Entre los 25 y 29 años de edad, la seroprevalencia se duplicó (38,9%) con respecto al grupo de 20-24 años (16,2%), mientras que el punto de inflexión más importante se detectó en las personas mayores de 30 años (30-39 años un 83,6%; > 40 años un 98,9%). En relación con el sexo, las mujeres presentaron una prevalencia significativamente menor que los varones (OR 1,9, IC del 95% 1,3-2,8). De igual forma, se encontró una asociación negativa entre el nivel de estudios y la prevalencia de anti-VHA (IgG), observándose una disminución del riesgo desde el nivel educativo más bajo (37,1%; OR 1,0), al más alto (23,9%; OR 0,5). Así mismo, la prevalencia de anti-VHA (IgG) se asoció positivamente con el número de miembros de la familia (tendencia lineal * 2 132,6), variando desde 6,1% (OR 1,0) en las familias con uno o dos miembros, hasta el 87,9% (OR 110,5) en las que convivían más de 4 miembros. Por otra parte, los individuos que residían en el medio rural presentaban una seroprevalencia menor (32,5%) que los que habitaban en la ciudad (38,9%), aunque la diferencia no fue significativa. Finalmente, sólo el 4,8% de los individuos anti-VHA (IgG) positivos referían antecedentes compatibles con hepatitis A.
El análisis multivariante (regresión logística múltiple) (tabla 2) demostró que sólo la edad, el sexo y el nivel de estudios se relacionaban significativamente y de forma independiente con el riesgo de exposición previa al virus de la hepatitis A.
Discusión
La serie que hemos estudiado difiere de los estudios previos realizados en España6-13 en el procedimiento de selección y edad de las personas incluidas, por lo que los resultados no son estrictamente comparables. Sin embargo, los datos obtenidos son similares a los señalados en varios estudios poblacionales realizados en nuestro país10-13. Por ello, podemos asumir que la información aportada posee interés de cara a responder a los objetivos propuestos.
De acuerdo con los estudios publicados en nuestro país, los resultados del presente trabajo confirman una reducción progresiva de la prevalencia de anti-VHA (IgG) en todos los grupos de edad inferior a 40 años. Así, la prevalencia encontrada en los niños menores de 10 años de nuestra serie (2,9%) es bastante inferior a la constatada en estudios realizados en la década de los ochenta en Valencia12 y Guipúzcoa14, donde la prevalencia era del 21 y 7,7%, respectivamente. Sin embargo, nuestros resultados en este grupo de edad son similares a los detectados en estudios más recientes: un 2,4% en Guipúzcoa15, un 2,5% en Madrid16 y un 3,4% en Cataluña11. Un fenómeno similar puede observarse en el grupo de edad de 10 a 30 años, en el que se obtuvo una prevalencia anti-VHA (IgG) del 16,3%, claramente inferior al 48,7% encontrada en Valencia a finales de los ochenta12, y similar a los trabajos realizados posteriormente en la población joven de Gijón13, Cataluña17 y Madrid16. Por otro lado, nuestros resultados indican que, a partir de los 30 años de edad, se observa una brusca elevación de la seroprevalencia, dato similar al de otras series9,15,16 y que contrasta con el punto de inflexión de 11-25 años en estudios anteriores a 19906,7,12. Por todo ello, podemos afirmar que el patrón epidemiológico de la hepatitis A en nuestro país se va acercando paulatinamente al que existe en el centro y norte de Europa, aunque todavía difiere bastante de ellos ya que nuestra situación actual se corresponde aproximadamente con la descrita en la década de los setenta en estos países18,19.
En el análisis univariante realizado para evaluar los factores de riesgo, la prevalencia de anti-VHA (IgG) se asoció significativamente con la edad, sexo, nivel de estudios y tamaño familiar. Sin embargo, en el análisis multivariante sólo se relacionó con la edad, el sexo y el nivel de educación. Aunque en los diferentes estudios nacionales aparecen resultados contradictorios, la edad y el nivel de educación son los que con mayor frecuencia se asocian a la presencia de anti-VHA (IgG). Finalmente, debemos señalar que sólo el 4,8% de los individuos anti-VHA (IgG) positivos referían antecedentes compatibles con un cuadro clínico de hepatitis, observación realizada por otros autores9,20. Este bajo porcentaje podría indicar que la exposición al virus tuvo lugar probablemente durante la infancia, época en que la infección suele ser inaparente.
La progresiva reducción de la prevalencia de anti-VHA (IgG) en España es un dato positivo que refleja las mejoras en las condiciones higiénicas y sociosanitarias, pero también condiciona una nueva situación epidemiológica en la que un sector muy importante de la población es susceptible a un agente infeccioso altamente contagioso si se dan las condiciones de trasmisión necesarias. Esta nueva situación obliga a plantear medidas de prevención adecuadas para la población menor de 30 años. En la actualidad, la estrategia de vacunación está dirigida exclusivamente a los grupos identificados como de riesgo elevado21,22. Sin embargo, esta estrategia es improbable que tenga efectos notables sobre las tasas de infección en la población general, por lo que debería realizarse un análisis de coste/beneficio con la vacuna combinada antihepatitis A + B ya disponible, para afrontar si debe o no plantearse una estrategia de inmunización universal23. Además, si esta vacuna se administrara a los 11-12 años de edad, no sería necesario efectuar cribado previo de anti-VHA, ya que según estudios recientes de coste/beneficio, sólo estaría indicado en grupos de población con una seroprevalencia igual o superior al 27%24, lo que se encuentra actualmente en nuestra comunidad en los mayores de 25 años de edad.
