Fundamento: Conocer las características de los aislamientos hospitalarios de Enterococcus spp., analizando la importancia de este microorganismo, así como la resistencia a los antimicrobianos.
Pacientes y métodos: Análisis retrospectivo de las historias clínicas de 169 pacientes con aislamiento de Enterococcus spp., seleccionados aleatoriamente en el Hospital Infanta Cristina de Badajoz. Se investigaron la edad, el sexo, las fechas de ingreso y de alta, los síntomas clínicos, los factores de riesgo, el tratamiento antibiótico previo, la evolución clínica y microbiológica, así como el tratamiento recomendado y el tratamiento prescrito. Se identificaron los microorganismos y se llevó a cabo antibiograma con paneles microScan Pos Combo 4I, leídos en un equipo Baxter WalkAway-40.
Resultados: La especie más frecuentemente hallada fue Enterococcus faecalis. En 75 casos los aislamientos fueron polimicrobianos. Los enterococos se aislaron principalmente de infecciones urinarias (27%), infecciones cutáneas (20%), infecciones intraabdominales (14%) e infección de herida quirúrgica (14%). Como factor de riesgo destacó la existencia de catéter periférico. Todas las cepas de E. faecalis fueron sensibles a los glucopéptidos. Dos cepas de Enterococcus faecium no eran sensibles a vancomicina y una de ellas tampoco a teicoplanina. La mortalidad fue del 21-27,5%.
Conclusiones: Enterococcus spp. se aísla con frecuencia en infecciones hospitalarias, pero aproximadamente en la mitad de los casos se encuentra asociado a otras bacterias. Por este motivo, no siempre es posible establecer su contribución patogénica. Las cepas aisladas, excepto dos cepas de E. faecium, son sensibles a vancomicina. Existe relación entre alta resistencia a aminoglucósidos y resistencia a fluoroquinolonas.
Background: To know the characteristics of Enterococcus spp. strains isolated in the hospital; to analyse the importance of this microorganism and its resistance to antimicrobial agents.
Patients and methods: Retrospective analysis of the case histories of 169 patients with Enterococcus spp. isolates, selected at random at the Infanta Cristina Hospital in Badajoz. Investigation was carried out on: age, date of admission and discharge, clinical symptoms, risk factors, previous antibiotic treatment, clinical and microbiological evolution, recommended treatment and prescribed treatment. Identification of microorganisms and antibiogram with Pos Combo 4I microScam panels, read on Baxter WalkAway-40 equipment.
Results: The most frequently found species was Enterococcus faecalis. In 75 cases the isolations were polymicrobial. The enterococci were isolated mainly from urinary infections (27%), skin infections (20%), intra-abdominal infections (14%) and infections from surgical wounds (14%). The existence of peripheral catheter was the main risk factor. All the strains of E. faecalis were susceptible to the glycopeptides. Two strains of Enterococcus faecium were not susceptible to vancomycin and one of these was not susceptible to teicoplanin. Mortality was from 21-27.5%.
Conclusions: Enterococcus spp. is frequently isolated in nosocomial infections, although in approximately half the cases it is associated with other bacteria. For this reason, it is not always possible to determine its pathogenic contribution. The isolated strains, except two strains of E. faecium, are susceptible to vancomycin. A relation exists between high resistance to aminoglucosides and resistance to fluoroquinolones.
Introducción
En los últimos 10 años los enterococos han pasado de considerarse agentes comensales, de escasa patogenicidad, a convertirse en la segunda o tercera etiología de la infección nosocomial1,2. Es probable que los cambios que se han producido en el ámbito asistencial durante este tiempo, sobre todo en los hospitales, hayan contribuido a ello, habiendo aparecido una serie de factores que suponen mayor riesgo de infección por Enterococcus spp. (empleo de antibioterapia previa, uso cada vez más frecuente de técnicas invasivas de exploración y tratamiento, utilización de dispositivos intravasculares y aumento del número de pacientes debilitados o en situación crítica). La creciente importancia de este microorganismo nos ha llevado a valorar su trascendencia en nuestro hospital.
Material y métodos
Se seleccionaron aleatoriamente 169 pacientes con aislamiento de Enterococcus spp., durante el período comprendido entre el 1 de abril de 1994 y el 31 de diciembre de 1996, en el Hospital Infanta Cristina de Badajoz. Los datos clínicos y epidemiológicos fueron recogidos directamente por nosotros, analizando las historias clínicas de los pacientes, las cuales se obtuvieron del Archivo General de Historias Clínicas, con las autorizaciones pertinentes. Se analizaron los siguientes parámetros: edad y sexo, servicio o unidad en la que estaba ingresado el paciente, fecha de ingreso y de alta, motivo del alta, antecedentes personales, factores e intervenciones de riesgo previas, presencia de inmunodepresión, microorganismo aislado, tipo de muestra y aislamiento, evolución clínica y microbiológica, tratamiento antibiótico previo, tratamiento antibiótico recomendado y tratamiento antibiótico administrado tras el aislamiento. Los datos microbiológicos se elaboraron con los resultados que obtuvimos en los estudios efectuados en el laboratorio de microbiología del Hospital. Para la identificación y antibiograma se utilizaron paneles microScan Pos Combo tipo 4I, que se interpretaron en un equipo Baxter MicroScan WalkAway-40 (Baxter Diagnostics, Deerfield, EE.UU.). Se utilizó el sistema API 20 Strep (bioMérieux, Marcy l'Etoile, Francia), para confirmar la identificación de las cepas que no eran Enterococcus faecalis según el sistema microScan.
Resultados
La distribución de los 169 aislamientos de Enterococcus fue la siguiente: E. faecalis 148 cepas (87,5%), E. faecium 16 cepas (9,4%). E. durans 3 cepas (1,7%) y otros enterococos 2 cepas (1,1%). Se registraron como otros enterococos aquellas cepas en las que fue imposible establecer una identificación de especie.
Los 169 aislamientos correspondieron a 169 personas, de las cuales el 60% eran varones y el 40% mujeres. La media de edad de los varones fue de 58 ± 1,9 años y la de las mujeres de 61 ± 2,1 años. El mayor número de aislamientos (46%) procedía de especialidades quirúrgicas, siendo cirugía vascular el servicio con mayor incidencia. Los servicios médicos tienen una incidencia del 34%, siendo medicina interna el servicio con mayor número de aislamientos. La unidad de cuidados intensivos (UCI) tuvo, por sí sola, un 20% de todos los casos.
Las infecciones que presentaban estos pacientes se exponen en la tabla 1. Las más frecuentes fueron las urinarias, con un 27% de los casos, seguidas de las de origen cutáneo con el 20%. Las 169 infecciones originaron 20 casos de bacteriemia confirmadas por hemocultivos, once en varones y nueve en mujeres, con una edad media de 59 años (rango 25-74), y una estancia media hospitalaria superior a un mes que en algunos casos llegó hasta los 3 meses. El 55% de las infecciones asentaron sobre una enfermedad de base de evolución rápida y, finalmente fatal, con una situación clínica en el momento del ingreso que fue crítica o mala en el 70% de los casos; en 4 pacientes no se pudieron valorar estos parámetros. Los focos de origen de estas bacteriemias fueron: infección de prótesis en 2 casos, úlcera por decúbito en 2 casos, infección urinaria en 2 casos, infección de prótesis axilofemoral en un caso y catéter central en un caso. No fue posible aclarar el origen de la infección en 12 casos. En algunos pacientes se sospechó que la infección pudiera estar relacionada con la implantación de algún dispositivo biomédico.
En 10 pacientes no existían factores de riesgo y en 28 este dato no constaba en su historia clínica. En los 131 pacientes restantes (tabla 2), el factor más frecuente fue la presencia de algún catéter periférico, presente en 93 casos. La cirugía previa, con 78 casos, también fue un factor importante. Le siguen en orden de frecuencia la implantación de una sonda uretral (68 casos) y la intubación orotraqueal (45 casos). En 100 pacientes existían varios factores de riesgo asociados.
De los 169 aislamientos estudiados, 75 (44%) fueron polimicrobianos, siendo las asociaciones más frecuentes las de Enterococcus spp./enterobacterias (29 casos), Enterococcus spp./Pseudomonas spp. (21 casos) y Enterococcus spp./Staphylococcus aureus (7 casos). En 94 casos (56%) sólo se aisló el enterococo. En lo que se refiere a las bacteriemias E. faecalis fue el único microorganismo aislado en 14 casos (70%), mientras que en 6 (30%) se aislaron, además, otros microorganismos, generalmente bacterias gramnegativas.
En 151 casos (68%) se habían empleado antibióticos con anterioridad al aislamiento microbiológico y en el 62% de los casos se habían utilizado asociaciones. En general, el grupo de antibióticos más utilizado fue el de las cefalosporinas (65%), seguido de aminoglucósidos (40%). Cuando se administraron en asociaciones la distribución fue similar.
En la tabla 3 se expone la sensibilidad de las 169 cepas por el sistema microScan. Los glucopéptidos y betalactámicos fueron los antimicrobianos más activos: sólo hubo 2 cepas de E. faecium que no fueron sensibles a vancomicina (una con concentración mínima inhibitoria [CMI] de 32 µ g/ml y otra con CMI > 64 µ g/ml). Una de éstas tampoco fue sensible a teicoplanina (CMI > 8 µ g/ml). Encontramos una asociación de resistencias a quinolonas con alto nivel de resistencia a gentamicina y estreptomicina en 41 cepas, once con un alto grado de resistencia a la primera y 10 casos a estreptomicina. En cuanto a las cepas aisladas de los casos de bacteriemia, debe resaltarse la elevada tasa de resistencia a aminoglucósidos: el 52% a gentamicina y el 47% a estreptomicina. También destacar un 71% de resistencia a ciprofloxacino.
No fue posible conocer el tratamiento antimicrobiano que recibieron 49 pacientes después de realizar el antibiograma. En los 120 pacientes restantes, en general los antimicrobianos más empleados fueron betalactámicos, aminoglucósidos y quinolonas. En 77 (64%) casos se usó monoterapia y en 43 (36%) una asociación. En monoterapia, los más empleados fueron imipenem (20 casos) y ciprofloxacino (17 casos). Los betalactámicos se utilizaron en asociación en 21 casos, los aminoglucósidos en 13, los glucopéptidos en ocho y ciprofloxacino en seis. La asociación más empleada fue la de un betalactámico más un aminoglucósido con o sin otro antibacteriano (9 casos). No se constataron diferencias significativas en cuanto a la evolución en función de los antibacterianos administrados.
La evolución clínica y microbiológica de esos 120 pacientes, según se hiciera un tratamiento adecuado o no de acuerdo con los datos del antibiograma, se presenta en la tabla 4. Se consideró que el tratamiento había sido adecuado en 80 casos (66,6%) e inadecuado en 40 (33,3%). No se constataron, en general, diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes. Un total de 17 (21%) pacientes del primer grupo y 11 (27,5%) del segundo fallecieron. En 10 casos (58,8%) del grupo que recibió tratamiento adecuado y en 8 casos (72,7%) del que recibió tratamiento inadecuado el fallecimiento fue atribuible al proceso infeccioso. La evolución clínica de los procesos bacteriémicos fue muy grave, ya que el 50% de los pacientes (10 casos) murieron.
Discusión
Se viene constatando un progresivo incremento de la incidencia de infecciones hospitalarias por enterococos. Esto se debe, en primer lugar, al uso creciente de antimicrobianos a los que este microorganismo es resistente, en segundo lugar al incremento del empleo de técnicas diagnósticas y terapéuticas cada vez más invasivas y, por último, al aumento del número y gravedad de los pacientes inmunodeprimidos hospitalizados3,4. En nuestro estudio observamos estos hechos y, probablemente, sea la combinación de varios de ellos la responsable de la infección enterocócica.
El mayor porcentaje de aislamientos correspondió a E. faecalis, con un 87,5%, seguido de E. faecium, con un 9,4%, lo cual coincide con otros autores5, aunque en algunas series E. faecium llegó a representar incluso el 20% del total de aislamientos6.
Habitualmente, los enterococos se aíslan formando parte de infecciones polimicrobianas con flora muy variada, atribuyéndose al conjunto la etiología de la infección. Este aspecto es más común en las infecciones abdominales, pélvicas y cutáneas, donde el papel patógeno de los enterococos puede ser discutido, pero también sucede en las bacteriemias1. Este hecho es uno de los motivos por lo que se ha cuestionado el papel patógeno nosocomial de los enterococos3,7. En esta misma línea, hemos encontrado que un 44% de los aislamientos eran polimicrobianos, aunque otros autores han hallado un porcentaje mayor5.
Los microorganismos que con más frecuencia se aislaron junto al enterococo fueron las enterobacterias, seguidas por Pseudomonas spp., datos que coinciden con los de otras series8. Las muestras en las que se encontraron un mayor número de aislamientos polimicrobianos fueron las correspondientes a abscesos, seguidas de las heridas quirúrgicas.
La distribución por sexos fue más alta para los varones, con un 60%, al igual que en la serie de Carton9, y al contrario que en otras, en las que predominan las mujeres5. Con respecto a la edad, la media es inferior a la de algunas series10, pero similar a otras5,9.
Una cuestión importante desde el punto de vista epidemiológico es la de analizar en qué zonas del hospital predominan determinados microorganismos. Así, en nuestro hospital, un 46% de las cepas de enterococos procedían de especialidades del área quirúrgica. La conclusión inmediata es que probablemente habría que revisar la presencia de factores de riesgo conocidos en estas zonas de hospitalización concreta como la manipulación y curas de herida quirúrgica, sondaje uretral, cirugía y UCI previa o uso inadecuado de antibióticos.
Como en la mayoría de los trabajos5,9,11,12, la mayor parte de las cepas se aislaron de infecciones urinarias, seguidas de las de origen cutáneo (úlceras y escaras). Es posible que en alguna de estas últimas el enterococo tenga un carácter colonizador por sus características polimicrobianas, su escasa sintomatología y su favorable resolución en la mayor parte de los pacientes. Los aislamientos procedentes de líquido ascítico o peritoneal (3 casos) sí se relacionan con infección en esta localización. Todos ellos presentaban enfermedad abdominal o nefrourológica, siendo la evolución fatal en muchos casos. Como dato curioso, hubo 2 cepas de enterococo en sendas fracturas abiertas de tibia y peroné, causantes en ambos casos de un cuadro de osteomielitis.
Mención especial merecen los casos de bacteriemia. Por un lado, durante mucho tiempo las bacteriemias sin endocarditis han sido un acontecimiento bastante infrecuente, pero en las últimas décadas se ha observado un incremento de las mismas. Por otro, el papel del enterococo en bacteriemias polimicrobianas no está definido, pero es evidente que existe un sinergismo con otros microorganismos13. También hay que señalar que la importancia de las bacteriemias por enterococo ha sido cuestionada, pero algunos investigadores han descrito las septicemias por enterococo de origen intraabdominal como muy virulentas y asociadas a una elevada mortalidad14-16. Se ha postulado que la bacteriemia enterocócica y otras infecciones graves asientan en pacientes con enfermedades crónicas, inmunodeprimidos y sujetos que han recibido antimicrobianos de amplio espectro con anterioridad a la infección por enterococo16,17. En nuestro estudio se confirman estos datos, ya que las bacteriemias enterocócicas asentaron en pacientes con una enfermedad de base de rápida evolución, con una situación clínica crítica a su ingreso, algunos de ellos inmunodeprimidos y que, en la mayoría de los casos, habían recibido antibióticos de amplio espectro previamente a la infección enterocócica. Algunos autores han encontrado, y han destacado, la asociación entre infección del catéter endovascular y bacteriemia14, aunque en nuestro estudio solamente se detectó en un caso.
En la línea con otros trabajos8,16,18,19, nosotros encontramos una mortalidad relacionada con bacteriemia por enterococo del 55%. No hemos detectado una mayor incidencia de shock y, por consiguiente, una mayor mortalidad, mientras que otros autores así lo habían descrito8,16.
La presencia de algún tipo de inmunodepresión se produjo en el 24% de los casos. Los factores de riesgo deben desempeñar un papel predisponente en la aparición de infección, ya que sólo no estaban ausentes en 10 pacientes. No obstante, si hiciésemos un estudio más amplio, seguramente comprobaríamos que este hecho no es exclusivo del enterococo, sino que es más propio de la infección nosocomial por sí misma. Hemos comprobado también que la mayoría de los pacientes (50%) con aislamientos en muestras de orina eran portadores de sonda urinaria, lo que coincide con otros trabajos20.
Como ya hemos comentado, el incremento de las infecciones hospitalarias por enterococos se relaciona con el uso creciente de antibióticos. En este sentido, hemos comprobado que la prescripción de antibióticos previos al aislamiento se produjo en el 68% de los casos, utilizándose en asociación con otros antibióticos en el 62%. Las cefalosporinas de tercera generación constituyen un grupo de agentes que son amplia e indiscriminadamente utilizados en muchos hospitales españoles14, por lo que es probable que tengan un papel importante en la emergencia de nuevos patógenos y en la aparición de resistencias. En general, son los servicios del área quirúrgica los que tienen un mayor uso de antimicrobianos y de asociaciones de éstos antes de producirse la infección, debido en parte a la profilaxis preoperatoria.
Debe destacarse que todas las cepas de E. faecalis fueron sensibles a los glucopéptidos, pero encontramos 2 cepas de E. faecium que no eran sensibles a vancomicina y una de ellas tampoco a teicoplanina. Uno de estos casos (fenotipo vanA) correspondió a una osteomielitis que fue tratada con cirugía e imipenem y que evolucionó satisfactoriamente. El otro aislamiento de E. faecium (vanC) procedía de un líquido ascítico; la paciente fue tratada con ceftazidima y tobramicina, evolucionando desfavorablemente y falleciendo. Los ß -lactámicos también presentaron un excelente comportamiento in vitro sobre E. faecalis, pero no sobre E. faecium. Respecto a la resistencia de las cepas de E. faecalis aisladas en los casos de bacteriemia, observamos un mayor porcentaje de alta resistencia a gentamicina y estreptomicina que otros17,21,22, si bien hay algunos trabajos que ponen de manifiesto unos datos similares a los nuestros23.
Aproximadamente el 50% de los casos evolucionaron de forma satisfactoria con el tratamiento, sin diferencias significativas relacionadas con los antibacterianos administrados. Las opiniones sobre la influencia que un tratamiento adecuado puede tener en la evolución de estas infecciones es contradictoria16,24-26. En nuestro estudio no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la mortalidad entre tratamiento adecuado (21%) y no adecuado (27,5%).
Agradecimiento
Este trabajo ha sido realizado con una ayuda para investigación de la Consejería de Bienestar Social de la Junta de Extremadura, Referencia PRI.BS.9731.
