Entre marzo-abril de 2009, México experimentó brotes de infección respiratoria cuyo agente causal fue identificado por el CDC como un nuevo virus de la gripe A (H1N1)1. Si bien la enfermedad asociada a infección fue generalmente autolimitada y no complicada, se registraron casos de enfermedad severa y muerte en niños y adultos jóvenes previamente sanos2. En este contexto surgió la necesidad de evaluar la capacidad de diferentes pruebas comerciales para detectar antígenos virales de gripe en muestras clínicas respiratorias, pues la confirmación precoz de una infección por esta nueva variante permitiría tomar decisiones clínicas importantes especialmente en pacientes graves o inmunodeprimidos. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad del test BinaxNOW® Influenza A&B para detectar la nueva variante. Entre junio-noviembre de 2009 en el H. Infantil Niño Jesús se procesaron 170 aspirados nasofaríngeos de pacientes pediátricos con sospecha clínica de gripe, para la detección de antígenos del virus de la gripe A por BinaxNOW® Influenza A&B y de la nueva variante de virus Influenza A (H1N1) por técnica de RT-PCR específica (CDC real-time RT-PCR Swine Flu Panel Assay)3. Un 30% de los sujetos fueron pacientes oncológicos con distinto grado de inmunosupresión. Los pacientes no oncológicos no tuvieron inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, ni tratamiento inmunosupresor. Se siguieron los criterios clínicos de inclusión establecidos por el Servicio Madrileño de Salud. Los resultados del estudio se reflejan en la tabla 1. Estos resultados muestran una sensibilidad moderada-baja (71%) de la prueba antigénica frente a la PCR específica. Sin embargo, es elevada respecto a trabajos previos en alguno de los cuales este test se compara además con otras pruebas diagnósticas similares, mostrando la menor sensibilidad para detectar la nueva variante4,5. Esta elevada sensibilidad se obtiene a pesar de que nuestro tamaño muestral es en comparación muy inferior, lo que restaría potencia estadística a nuestros resultados y a que algunos aspectos de la fase preanalítica, que influyen marcadamente en la sensibilidad de estas pruebas6, no fueron protocolarizados (momento de la toma de la muestra o ciertas condiciones de su procesamiento). Sin obviar lo comentado, hemos de decir, que nuestra institución es un centro exclusivamente pediátrico lo cual puede explicar, al menos en parte, la sensibilidad obtenida. La población pediátrica al igual que la adulta presenta un pico de excreción viral durante los tres primeros días de la enfermedad, pero sus niveles absolutos de carga viral son mayores. Recientemente, en el XIV Congreso de la SEIMC 2010 se han presentado algunos trabajos similares al nuestro, con tamaños muestrales superiores y sensibilidades también del 66 y 70% en población pediátrica, superiores a la de adultos7,8. Sin embargo, es difícil explicar el elevado valor de sensibilidad en el grupo de pacientes oncológicos. Gianella et al, describen en el congreso comentado anteriormente, que casi un tercio de los pacientes hospitalizados con la nueva variante presentan una excreción viral prolongada, más frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos9 aunque no hemos hallado en la literatura referencias acerca de que su estado inmune favorezca cargas virales superiores frente a pacientes inmunocompetentes en igual fase clínica de infección gripal. Esta circunstancia junto con el hecho de que la población oncológica en estudio no era homogénea en cuanto al grado de inmunosupresión pudo sobreestimar la sensibilidad de la prueba. En cualquier caso la sensibilidad del test evaluado no permite interpretar un resultado negativo como ausencia de infección por la nueva variante en concordancia con otros estudios4,6, siendo necesario considerar la administración de terapia empírica a la luz de una fuerte sospecha clínica de gripe, severidad de la sintomatología o enfermedad subyacente del paciente. Los porcentajes de falsos positivos son elevados, lo cual no sólo disminuye la especificidad, sino que genera VPP bajos. Con independencia de posibles errores en la lectura del test por el personal facultativo, deben considerarse los patrones locales de circulación de virus Influenza por tipo y subtipo que explicasen una cocirculación de varios subtipos en el período de estudio y un posible efecto competitivo que justifique los falsos positivos obtenidos. Además, sería necesario realizar cultivo viral para detectar la posible implicación de otros virus respiratorios que, especialmente en la población pediátrica, mimetizan una sintomatología similar10, exponiendo a los pacientes de no hacerse así a una terapia antiviral o medidas de prevención/aislamiento innecesarias hasta el conocimiento de un resultado definitivo por una técnica confirmatoria.
Comparación de resultados BinaxNOW® Influenza A&B /RT-PCR en pacientes oncológicos y no oncológicos
| RT-PCR | Total | ||
| Positivo | Negativo | ||
| Pacientes oncológicos | |||
| BinaxNOW Influenza A&B | |||
| Positivo | 15 | 10 | 25 |
| Negativo | 3 | 23 | 26 |
| Total | 18 | 33 | 51 |
| Sensibilidad: 83% (66-94%) | |||
| Especificidad: 70% (60-75%); Cociente de probabilidad positivo 2,8 (1,6-3,8) | |||
| Valor predictivo positivo: 60% (47-68%); Cociente de probabilidad negativo 0,2 (0,1-0,6) | |||
| Valor predictivo negativo: 89% (76-96%) | |||
| Pacientes no oncológicos | |||
| BinaxNOW®Influenza A&B | |||
| Positivo | 32 | 19 | 51 |
| Negativo | 17 | 51 | 68 |
| Total | 49 | 70 | 119 |
| Sensibilidad: 65% (55-74%) | |||
| Especificidad: 75% (68-81%); Cociente de probabilidad positivo 2,6 (1,7-4,0) | |||
| Valor predictivo positivo: 65% (55-74%); Cociente de probabilidad negativo 0,5 (0,3-0,7) | |||
| Valor predictivo negativo: 75% (68-81%) | |||
