Los enterovirus humanos (HEV) son virus ARN que pertenecen al género Enterovirus incluidos en la familia Picornaviridae. Las manifestaciones clínicas descritas por la infección de estos virus durante el período neonatal son muy variadas, produciendo desde cuadros asintomáticos hasta infecciones diseminadas fulminantes. Los factores de riesgo más importantes son: ausencia de anticuerpos neutralizantes, enfermedad materna por el virus previo al parto (sobre todo en la semana previa) o durante el mismo, prematuridad, infección durante los primeros días de vida del neonato, afectación multiorgánica, hepatitis severa y la presencia de viremia en la madre1. La infección por enterovirus se suele presentar en forma de brotes epidémicos durante las estaciones de verano y otoño. El hombre es el único reservorio conocido y la transmisión en neonatos se produce tanto por vía vertical (transplacentaria o intraparto) como por transmisión horizontal (contacto directo con infectados o fómites)1. La prevención mediante el lavado de manos sigue siendo la única arma del que disponemos contra esta entidad, aunque están en estudio diferentes alternativas terapéuticas (inmunoglobulinas, nuevos antivirales como el pleconaril), sobre todo en casos graves como son las infecciones neonatales o los pacientes inmunodeprimidos2. El diagnóstico etiológico se realiza aislando el virus en cultivos celulares específicos o mediante detección del genoma viral por métodos moleculares (RT-PCR).
En la actualidad, los más de 90serotipos conocidos de enterovirus se agrupan en 4especies: HEV-A, -B, -C y -D. El echovirus 11, perteneciente a la especie HEV-B, es uno de los serotipos que con más frecuencia se ha asociado a enfermedad neonatal grave, describiéndose casos de hepatitis fulminante, infecciones del sistema nervioso central, o ambos3–8.
Presentamos el caso de un varón nacido a finales de julio, pretérmino (36semanas +4días), de madre de 38años de edad con bolsa rota en las 3h previas al parto y fiebre periparto con cultivo rectovaginal positivo para S. agalactiae a la que se realizó profilaxis antibiótica. El parto fue eutócico y el niño recibió lactancia materna exclusiva. A los 4días de vida ingresó en su hospital de referencia por fiebre de 37,8°C, sin otros síntomas. Como pruebas iniciales se realizaron cultivos de sangre, orina y LCR, que resultaron negativos, y se inició tratamiento con cefotaxima, ampicilina y aciclovir. Al segundo día de ingreso comienza con letargia y convulsiones tónicas de miembros superiores que ceden con fenobarbital y presenta hepatoesplenomegalia con aumento de transaminasas (GOT: 4.525UI/l, GPT: 450UI/l), ascitis, aparición de trombopenia (<50.000×10e3/μl) y disminución de la actividad de protrombina en el contexto de fallo hepático agudo, por lo que fue trasladado a nuestro hospital.
Se solicitaron serologías de infecciones connatales (sífilis, toxoplasmosis, rubeola), cultivo de CMV en orina y leche materna, PCR de herpesvirus (WZ, CMV, EBV, VH6) y de enterovirus en sangre, serologías de otros virus como VHA, VIH y parvovirus B19, estudio de metabolopatías, biopsia de glándulas salivares (ante sospecha de hemocromatosis por alteración del metabolismo del hierro con importante aumento del IST [125%] y de la ferritina [91.408ng/ml]), niveles de paracetamol y punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de médula ósea tras aparición de células inmaduras en frotis periféricos más trombopenia, siendo todos los resultados negativos salvo la PCR para HEV en sangre. La muestra clínica fue enviada al Laboratorio de Enterovirus del Centro Nacional de Microbiología, donde el enterovirus se genotipó como echovirus 11.
Con este resultado se completó el estudio con ECG, ecocardiograma y NT-proBNT y troponinai descartando participación miocárdica.
La evolución del paciente fue favorable, pasando a planta al sexto día de ingreso (tabla 1) y siendo dado de alta, tras 16 días de ingreso, sin secuelas y sin presentar otras complicaciones sobreañadidas.
La asociación de echovirus 11 y enfermedad neonatal grave (sobre todo fallo hepático fulminante con CID y trombocitopenia) está bien documentada3,4,6,8. Los primeros casos descritos en la década de los setenta solían estar asociados a brotes endémicos limitados a unidades de neonatología en el contexto de un ambiente epidémico favorable (verano-otoño); a pesar de ello, y aunque hay casos de transmisión por fuentes nosocomiales, en la mayoría de las infecciones por enterovirus la fuente es la madre. Es frecuente encontrar una historia previa de proceso viral materno generalmente en la semana previa al parto, o bien síntomas virales en otros miembros de la familia. Si además se acompaña de viremia en la madre, el riesgo de transmisión del virus vía transplacentaria es mayor. En el caso de que la infección se adquiera semanas antes del parto, la probabilidad de enfermedad neonatal grave es menor debido a la presencia de anticuerpos neutralizantes maternos. Por este motivo, algunos autores proponen retrasar el parto, si es posible, entre 5-7 días tras el inicio de síntomas sugerentes de infección por enterovirus en la madre3,4.
En la mayoría de los casos estudiados los síntomas iniciales de enfermedad neonatal fueron inespecíficos (pérdida de apetito, letargia, fiebre…), desarrollando después los síntomas claros de fallo hepático y encefalopatía1,9. En muchos hospitales todavía no se realiza de forma sistemática el diagnóstico diferencial, sobre todo con una infección bacteriana, por lo que no existen por el momento datos útiles que orienten en la práctica clínica. La sospecha clínica —sobre todo si hay antecedentes familiares—, la existencia de brote epidémico o la época estacional eran los únicos indicadores disponibles para el diagnóstico precoz y constituían un gran reto para los profesionales sanitarios, a lo cual se añade la falta de un tratamiento dirigido. Actualmente disponemos de métodos de diagnóstico rápido molecular que permiten mejorar el pronóstico y el manejo clínico de los pacientes más vulnerables, como son los neonatos. En nuestro caso sospechamos que el antecedente de fiebre periparto en la madre pudiera indicar la aparición de viremia por enterovirus y transmisión del mismo durante el parto. Es llamativa la sorprendente buena evolución del caso presentado, ya que según la literatura, el pronóstico suele ser fatal en la mayoría de las infecciones neonatales severas asociadas a fallo hepático por echovirus 11, precisando realizar trasplante hepático urgente.
