Presentamos el caso de un lactante de 7 meses de vida, con inmunodeficiencia primaria (síndrome de Omenn diagnosticado por la presencia de eritrodermia, eosinofilia y linfocitopenia grave con patrón de subpoblaciones linfocitarias compatibles)1, que ha tenido sepsis de repetición (por gérmenes gramnegativos y grampositivos) que han obligado a la retirada previa de un catéter venoso central. La paciente presenta una malnutrición grave. Debido al alto riesgo infeccioso que la malnutrición añade a la inmunodeficiencia primaria se decide la colocación de un catéter venoso central para nutrición parenteral. Portadora de catéter vascular central (catéter Hickman; el catéter previo se retiró a causa de sepsis por Lactococcus lactis), al mes de haberse colocado el catéter se aisló tras un pico febril en hemocultivo (central y periférico) de Candida parapsilosis con el patrón de sensibilidad mostrado en la tabla 1.
Ante la presencia de candidemia asociada a catéter venoso central se plantea la retirada de éste. Sin embargo, la paciente presenta una dificultad extrema para canalizar vías periféricas, con la necesidad de mantener la nutrición parenteral. En todo momento durante este episodio la paciente se mantiene estable sin necesidad de fármacos vasoactivos. Es conocido el éxito del tratamiento de sellado del catéter venoso central y los trabajos prometedores sobre la eliminación de Candida en biofilm mediante caspofungina/anfotericina B liposomal.
Por tanto, se decide tratamiento sistémico con caspofungina en dosis de 50mg/m2 y sellado de la vía central con anfotericina B liposomal (en dosis de 3mg/ml durante 8h/día al procurar el aporte de nutrición parenteral durante 16h diarias)1 durante 14 días desde el primer hemocultivo negativo2. Se excluyó la existencia de implantes metastásicos. El primer hemocultivo estéril de control se extrae a la semana de iniciar el tratamiento antifúngico.
La preferencia por caspofungina se debe al hecho de tratarse de un paciente que había recibido tratamiento antibiótico de amplio espectro en múltiples ocasiones y repetidos ingresos en cuidados intensivos que hizo temer la presencia de una cepa resistente. Existe experiencia en el tratamiento con caspofungina en pacientes inmunosuprimidos3 e, incluso, por debajo de los 3 meses de vida4. No se empleó dosis de carga de caspofungina al no estar establecida la necesidad de esta pauta en pacientes pediátricos. Dada la excelente respuesta clínica se decide no cambiar la pauta antifúngica a pesar del resultado de sensibilidad antifúngica. Además, el efecto frente a Candida es fungicida en el caso de las equinocandinas frente al fungistático de fluconazol5. En este caso es posible que el fluconazol, tras conocer los datos de sensibilidad, hubiera sido una buena alternativa terapéutica por seguridad y eficacia.
La paciente fallece 3 meses después en el contexto de sepsis por un bacilo gramnegativo, pero no se aislaron hongos levaduriformes en la evolución.
La candidemia asociada a catéter central es criterio de retirada de este6. No obstante, en situaciones excepcionales, motivadas por la situación del paciente, el tratamiento sistémico con caspofungina combinado con sellado del catéter con anfotericina B liposomal puede ser útil. En este caso se logró la desaparición de la candidemia a pesar de su inmunodeficiencia primaria.
