Análisis epidemiológico de la fiebre entérica en Madrid en las últimas décadas.
Material y métodosRevisión retrospectiva de casos de fiebre tifoidea y paratifoidea estudiados en la Fundación Jiménez Díaz (Madrid) entre los años 1980 y 2010, comparando 2 periodos similares en el tiempo (P1: 1980-1993; P2: 1994-2010).
ResultadosSe confirmaron 61 casos de fiebre entérica: 51 (84%) fueron fiebre tifoidea y 10 paratifoidea. Cuarenta y cinco pacientes eran autóctonos (40 pertenecientes al P1) y 16 importados (15 pacientes en el P2; 11 de ellos del subcontinente indio).
ConclusiónLa fiebre entérica debe estar presente en el diagnóstico diferencial de la fiebre persistente sin foco claro en inmigrantes, principalmente del subcontinente indio, y viajeros provenientes de zonas endémicas.
Our aim is analyze the epidemiological factors of enteric fever in Madrid (Spain) over the last 30 years.
Material and methodsA retrospective review was conducted on cases of typhoid and paratyphoid fever studied in the Fundación Jiménez Díaz (Madrid) between 1980 and 2010. Two similar periods in time were studied (P1: 1980-1993; P2: 1994-2010).
ResultsThere was a total of 61 confirmed cases of enteric fever: 51 (84%) were typhoid and 10 were paratyphoid: 45 patients were native Spanish (40 belonging to P1) and 16 were immigrants (15 in P2, with 11 of them coming from the Indian sub-continent).
ConclusionEnteric fever must be present in the differential diagnosis of persistent fever without clear focus in immigrants, mainly from the Indian subcontinent, and travelers from endemic areas.
La fiebre entérica es una infección sistémica producida por Salmonella enterica serovar Typhi y S. enterica serovar Paratyphi1. El reservorio de S. enterica serovar Typhi y S. enterica serovar ParatyphiA, B y C se encuentra principalmente en humanos y en grandes primates2,3. Las características clínicas de la enfermedad producidas por S. enterica serovar Typhi y S. enterica serovar Paratyphi son indistinguibles; por lo tanto, ambas están incluidas dentro del término fiebre entérica, fiebre tifoidea o fiebre tifoparatífica4,5.
La fiebre entérica fue una enfermedad devastadora durante las últimas décadas del sigloxix y primeras del sigloxx en Estados Unidos y en Europa6. Las mejoras en la higiene y en las condiciones sanitarias redujeron drásticamente su incidencia7. Sin embargo, en entornos con recursos limitados, sin el control adecuado de aguas residuales, su incidencia y prevalencia siguen siendo muy altas8. La OMS estima la existencia de más de 27millones de nuevos casos al año en todo el mundo, con alrededor de 200.000muertes9. Los viajes y la inmigración durante los últimos 15años han facilitado el resurgimiento de esta enfermedad en las zonas urbanas de Madrid (España). El objetivo de este estudio es describir los cambios epidemiológicos, microbiológicos y clínicos de fiebre entérica en un Hospital Universitario de Madrid.
Material y métodosSe revisaron los casos de fiebre entérica diagnosticados en la Fundación Jiménez Díaz durante un periodo de 30 años desde 1980 hasta 2010. La Fundación Jiménez Díaz es un hospital universitario de referencia en Madrid, donde se atiende a una población de 400.000habitantes, con unos 29.000ingresos al año. Todos los casos de fiebre entérica fueron diagnosticados microbiológicamente por medio de hemocultivos y/o coprocultivos. Se recogieron muestras para hemocultivo que se procesaron en medios habituales aerobios y anaerobios. Las muestras de coprocultivo se recogieron en medio de transporte cary-blair y se sembraron en medios específicos para enterobacterias patógenas según técnicas estándar. Se registraron igualmente los datos clínicos, epidemiológicos, analíticos y terapéuticos. Los casos se definieron como autóctonos cuando no hubo antecedentes de viaje a una zona endémica. Los casos importados fueron los que tuvieron lugar en viajeros e inmigrantes de países endémicos con una estancia reciente en dicho país (<2 meses). El estudio se dividió en 2 periodos: P1, desde 1980 hasta 1993, y P2, desde 1994 hasta 2010.
Se utilizaron la prueba exacta de Fisher y la de Chi-cuadrado para asociación lineal, y la prueba de Kruskal-Wallis para las comparaciones. Un valor de p<0,005 fue considerado significativo. La odds ratio (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC95%) se calculó para medir asociaciones durante el periodo de estudio.
ResultadosSe registraron 61 casos de fiebre entérica durante el periodo del estudio (fig. 1). Se identificaron 41 (67,2%) casos durante el primer periodo (P1), y 20 (32,8%) en el segundo (P2). Cuarenta y cinco casos fueron autóctonos, y la mayoría de ellos (40 pacientes, 88,9%) se produjeron durante los primeros 15años del estudio. Dieciséis casos fueron importados y 15 (93,8%) de ellos ocurrieron durante los últimos 15años del estudio (p<0,001) (OR: 120; IC95%: 13-1,113). Los casos importados se produjeron en inmigrantes del subcontinente indio (11 pacientes), América del Sur (2) y África Subsahariana (1), y 2 viajeros españoles (a la India y a Guinea Ecuatorial). La principal área geográfica de adquisición de la infección fue el subcontinente indio (75%).
El 84% de los casos fueron producidos por S. enterica serovar Typhi y el 16%, por S. enterica serovar ParatyphiA. Los hemocultivos fueron positivos en el 90% de los casos y los cultivos de heces, en el 25%. La frecuencia de S. enterica serovar ParatyphiA aumentó durante el periodo de estudio, pasando del 2,4% (1/41) en los primeros 15años al 45% (9/20) en los últimos 15años (OR: 32,7; IC95%: 3,7-290) (p<0,001). No se observaron casos de S. enterica serovar ParatyphiB o C.
No se observaron diferencias significativas tanto en las manifestaciones clínicas como en los datos de laboratorio analizados durante el periodo de estudio (tabla 1). Cinco pacientes presentaron complicaciones clínicas, siendo las más importantes shock séptico (3 pacientes), perforación intestinal y rectorragia (1) y neumonía (1). Todos los pacientes se recuperaron después del tratamiento. Durante los primeros 15años del estudio los pacientes fueron tratados con cloranfenicol (30-50mg/kg/día) (24%) y ampicilina (1g/6-8h) o amoxicilina (1g/8h) (36%), y durante el segundo periodo con cefalosporinas de tercera generación (2g/8-24h) y fluoroquinolonas (500mg/12-24h) (16%), con similares resultados clínicos. La duración media del tratamiento fue de 15días (intervalo, 7-21 días) y la media de defervescencia se produjo a los 4días (intervalo, 1-13 días) después del inicio del tratamiento. Tres pacientes presentaron cepas de S. enterica serovar Typhi resistentes. Dos de ellos fueron resistentes a la ampicilina y el cotrimoxazol (uno fue tratado con una cefalosporina de tercera generación y el otro con una fluoroquinolona), y uno al ácido nalidíxico (tratado con una cefalosporina de tercera generación). Los 3 casos de resistencia ocurrieron en los últimos 15años del estudio (p=0,03), perteneciendo a inmigrantes procedentes del subcontinente indio (2 de India y uno de Pakistán).
Epidemiología, manifestaciones clínicas y tratamiento de la fiebre entérica durante el periodo de estudio
| Total (n=61) | 1980-1994 (n=41) | 1995-2010 (n=20) | p | |
| Epidemiología | ||||
| Género, varón | 28 | 17 | 11 | 0,4141 |
| Edad (media) | 26,8 | 26,3 | 27,8 | |
| Casos importados | 16 | 1 | 15 | <0,0001 |
| Casos autóctonos | 45 | 40 | 5 | <0,0001 |
| Microbiología | ||||
| Serotipoa | ||||
| Typhi | 51 | 40 | 11 | |
| ParatyphiA | 10 | 1 | 9 | <0,0001 |
| Resistenciab | 3 | 0 | 3 | 0,03 |
| Aislamiento | ||||
| Hemocultivos | 55 | 36 | 19 | 0,6535 |
| Coprocultivo | 14 | 13 | 1 | 0,0237 |
| Ambos | 8 | 8 | 0 | 0,0443 |
| Tratamiento | ||||
| Duración media tratamiento, (días) | 15,06 (7-21) | 15,47 (13-21) | 14,24 (7-15) | |
| Media de deferverscencia, (días) | 4,25 (1-13) | 3,93 (1-5) | 5,37 (3-13) | |
| Ampicilina | 22 | 18 | 4 | 0,0912 |
| Cloranfenicol | 17 | 17 | 0 | 0,0005 |
| Quinolonas | 10 | 2 | 8 | 0,0012 |
| Cefalosporinas | 10 | 2 | 8 | 0,0012 |
Los datos son número de casos (no %), a menos que se indique lo contrario.
En España, y concretamente en Madrid, la fiebre entérica estuvo presente hasta el comienzo de la década de los ochenta10, pero actualmente es una enfermedad poco frecuente en nuestro entorno, al igual que en otros países desarrollados. Sin embargo, en los últimos años, el número creciente de inmigrantes procedentes de los países en desarrollo y de españoles que viajan a zonas endémicas está cambiando la epidemiología en nuestro medio.
Las principales áreas geográficas en vías de desarrollo originarias de los flujos migratorios que acuden a España son América Latina, África del Norte, África Subsahariana y Asia. El número de inmigrantes procedentes del subcontinente indio es muy bajo en España, en comparación con otros países desarrollados. Sin embargo, a pesar de que el subcontinente indio se ha convertido en el principal lugar de origen de los casos actuales, la población de América del Sur sigue siendo el principal colectivo de inmigrantes en España11.
La frecuencia de S. enterica serovar ParatyphiA ha aumentado durante los últimos 15años del estudio. Es posible que, al menos en los viajeros, la falta de eficacia de las vacunas contra S. enterica serovar ParatyphiA pueda estar asociada con este aumento12.
Los niveles de resistencia en nuestro estudio fueron bajos, a pesar de lo publicado por otros autores, y todos los casos se dieron durante el segundo periodo (P2). Todos los aislados fueron sensibles al ciprofloxacino y a la ceftriaxona, siendo ambos fármacos de elección. La azitromicina sería una buena alternativa en caso de resistencia13.
En conclusión, la epidemiología de la fiebre tifoidea ha cambiado durante los últimos 30años. Actualmente la fiebre entérica debe estar presente en el diagnóstico diferencial de la fiebre persistente sin foco claro en inmigrantes, principalmente del subcontinente indio, y viajeros provenientes de zonas endémicas. Los afectados deben beneficiarse de una sospecha clínica precoz y la instauración de un tratamiento empírico apropiado, antes incluso de disponer de los cultivos microbiológicos.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
